CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對肺周圍病變的診斷價值

仲向東

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院呼吸內(nèi)科 江蘇 常州 213003)

肺周圍病變的診斷和鑒別診斷是呼吸科臨床實踐中的常見問題，怎樣通過微創(chuàng)的方法獲取標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查，是明確診斷的關(guān)鍵。對于肺部中心性占位病變可通過纖維支氣管鏡等檢查明確診斷，而周圍性結(jié)節(jié)病變，目前采用針吸活檢或經(jīng)皮肺活檢。我們對院經(jīng)影像學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)及纖維支氣管鏡檢查均不能明確診斷的125例肺部周圍性病變患者進(jìn)行了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)，現(xiàn)對其安全性及診斷價值分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集了來自我院呼吸內(nèi)科、腫瘤科、胸外科住院與門診病例共125例，住院患者117例，門診患者8例。其中男81例，女44例。年齡24～81歲，中位年齡53歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽81例(64.8%)，咯血13例(10.4%)，咳痰32 例(25.6%)，胸痛27 例(21.6%)，發(fā)熱17 例(13.6%)，氣短14 例(11.2%)，乏力11 例(8.8%)，盜汗 7 例(5.6%)，消瘦26 例(20.8%)，無癥狀者16 例(12.8%)。

1.3 影像學(xué)及其他輔助檢查 125例患者均拍攝胸片及胸部CT檢查，提示單發(fā)病變者103例，多發(fā)病變者16例，彌漫性病變者6例。125例均做痰病理學(xué)檢查，均為陰性。腫瘤標(biāo)志物檢查:癌胚抗原(CEA)增高者21例，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)增高者11例，肺小細(xì)胞癌原(CY211)增高者18例，糖蛋白(CA125)增高者24例，糖類抗原(CA199)增高者5例。術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)及凝血常規(guī)均正常。

1.4 方法 依病灶部位不同，患者取平臥、俯臥或側(cè)臥位行CT薄層掃描。選擇最佳穿刺平面，在體表以金屬針定位掃描。擬定穿刺點，常規(guī)消毒皮膚、鋪洞巾，以2%利多卡因浸潤麻醉。依據(jù)熒光屏上測量的進(jìn)針角度及深度，用美國cok穿刺針經(jīng)CT掃描證實穿刺活檢針已達(dá)病灶中心，應(yīng)用穿刺針取小長條切割組織，穿刺針內(nèi)容物推至玻片上，用95%酒精固定，將玻片上的組織液推片，略干后用95%的酒精固定。揀出穿刺組織置入10%甲醛中。同法行多部位穿刺活檢2～3次，所有標(biāo)本固定后送病理科做組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后常規(guī)掃描穿刺區(qū)域，了解有無氣胸、出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 穿刺次數(shù) 125例患者在心臟指數(shù)(CI)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺均獲得成功，其中一次穿刺成功113例，占90.4%;二次穿刺成功12例，占9.6%。

2.2 病理結(jié)果 本組病例中有121例獲得了明確診斷，組織學(xué)診斷率為96.8%。在確診的121例病例中，腺癌39例(32.2%)，鱗癌25例(20.7%)，小細(xì)胞癌16例(13.2%)，肺炎19例(15.7%)，肺結(jié)核15例(12.4%)，黏膜相關(guān)性淋巴瘤2例(1.7%)，隱源性機(jī)化性肺炎2例(1.7%)，良性結(jié)節(jié)2例(2.5%)，隱球菌感染1例(0.08%)。

2.3 并發(fā)癥 125例患者穿刺術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例，占8.8%，其中氣胸8例，發(fā)生率為6.4%(8/125);咯血3例，咯血量＜50mL，發(fā)生率為2.4%(3/125)，經(jīng)吸氧、胸腔穿刺抽氣及止血治療后緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移、空氣栓塞、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肺部周圍性病變的診斷是呼吸科的難點之一，雖有胸片、CT、MRI、痰細(xì)胞學(xué)等多種檢查手段，但確診仍須依賴病理學(xué)結(jié)果，病理學(xué)檢查不僅能夠確定診斷、明確病理分型，更為重要的是可以指導(dǎo)治療。纖維支氣管鏡對肺部周圍性病灶甚至支氣管腔外病灶敏感性明顯下降，而胸腔鏡則技術(shù)要求高、損傷大、風(fēng)險高，甚至有引起死亡的報道。目前肺癌臨床診斷手段中，胸片、胸部CT、胸部MRI等影像學(xué)診斷方法準(zhǔn)確性不高，痰細(xì)胞學(xué)檢查對絕大多數(shù)周圍型肺癌的臨床意義不大。而具有較高敏感性和特異性的胸部PET掃描因其價格因素尚不能在臨床普遍應(yīng)用。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已有20年的歷史，對肺內(nèi)腫物是一種相對安全和準(zhǔn)確的診斷方法，簡單易行，創(chuàng)傷小，尤其是纖維支氣管鏡和痰細(xì)胞學(xué)不能確診的肺周圍性病變。隨著醫(yī)學(xué)影像科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的引導(dǎo)方法也在不斷的進(jìn)步，目前經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的引導(dǎo)措施包括X線透視、CT和B超等。其中透視引導(dǎo)簡便經(jīng)濟(jì)，但定位不夠準(zhǔn)確，也不能清楚顯示病灶周圍血管和器官的情況，目前逐步被CT引導(dǎo)所取代。B超引導(dǎo)可實時監(jiān)測，操作時間短，但它顯示的病灶和穿刺位置沒有CT那樣直觀清楚，且只能顯示貼近胸壁的病灶。CT引導(dǎo)下肺穿刺臨床應(yīng)用范圍最廣，定位精確，對位置較深的病灶或縱隔腫物也能引導(dǎo)[1]，可以清楚顯示病灶與心臟、大血管的關(guān)系，以避免穿刺時損傷血管。

隨著CT的更新?lián)Q代，特別是近年來第4代CT的掃描速度和分辨率越來越高，呼吸運動對病變位置的影響也越來越小，也使經(jīng)皮肺穿刺切割活檢診斷肺癌的敏感性不斷提高。本組患者經(jīng)皮肺穿刺活檢均獲成功，組織學(xué)確診率為96.8%，肺部惡性腫瘤占66.1%。因此，臨床醫(yī)師對肺部周圍性病變，尤其是小結(jié)節(jié)病灶的警惕性要提高。

有少數(shù)患者經(jīng)皮肺穿刺活檢病理仍不能確診，本組有4例患者，占3.2%。這部分患者肺部病灶大多較小、取材不理想，極少數(shù)是因為病理表現(xiàn)不典型所致。文獻(xiàn)報道[2]CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷肺癌的19個研究中敏感性為0.90(95%CI 0.88～0.92)，對直徑大于2 cm的病灶敏感性更高，腫物小于2 cm者敏感性低。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)出現(xiàn)假陰性的原因可能是:①病灶長徑小于2cm以下，穿刺定位不準(zhǔn);②腫物較大，中心出現(xiàn)壞死;③因穿刺取材少，病理科將高分化的腫瘤細(xì)胞誤認(rèn)為良性細(xì)胞;④CT無實時圖象，呼吸幅度大導(dǎo)致穿刺位置變化。因此具體穿刺時為提高其準(zhǔn)確性應(yīng)注意:①術(shù)前應(yīng)常規(guī)CT掃描肺部病變部位，選擇最適合操作的位置(病變離體表較近、穿刺角度盡量垂直、穿刺深度最淺)及較舒適的體位;②穿刺應(yīng)選擇腫物最大直徑區(qū)，并避開肋骨、肩胛骨、心臟及大血管、肝脾或壞死區(qū);③術(shù)前及術(shù)中反復(fù)CT掃描，調(diào)整進(jìn)針位置、深度、角度，確保穿刺針在病灶內(nèi)，避開空洞及液化壞死區(qū);④穿刺應(yīng)采用肺穿刺切割活檢針，以取得更大的組織塊，便于病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)檢查，必要時需作組織培養(yǎng)。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)主要的并發(fā)癥是氣胸、局部出血、咳血、胸膜反應(yīng)、胸壁針道種植轉(zhuǎn)移等。氣胸為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為5%～44%，一般在24%以下[3]。本組有8例患者發(fā)生氣胸，占6.4%。發(fā)生氣胸的原因可能與病灶距胸膜距離、病灶大小、穿刺針反復(fù)進(jìn)針穿刺次數(shù)有關(guān)。如患者術(shù)中配合不好、頻繁咳嗽，合并肺氣腫、肺大泡等，則發(fā)生氣胸可能性更多。因此行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)時應(yīng)注意以下幾點:①嚴(yán)重肺氣腫、肺大泡、肺纖維化患者應(yīng)屬禁忌，除非病灶緊貼近胸膜下，穿刺不到肺組織;②術(shù)前CT準(zhǔn)確定位;③在掃描、進(jìn)針和穿刺時盡量讓患者屏住呼吸，平穩(wěn)呼吸、避免咳嗽，使病灶盡可能不移位;④提高操作熟練程度，增加一次穿刺成功率，盡量避免重復(fù)穿刺;⑤穿刺后立即掃描觀察有無氣胸，及時處理并發(fā)癥。少量氣胸一般不需治療，吸氧、臥床休息3～5d，氣胸可自行吸收。少量氣胸但患者感胸悶氣急明顯，或出現(xiàn)呼吸衰竭，發(fā)生大量氣胸時應(yīng)胸穿抽氣減壓，必要時放置胸腔閉式引流。有研究指出粗針穿刺可以增加氣胸的發(fā)生率[4]，但本組125例肺穿刺后有8例出現(xiàn)氣胸，其中1例行穿刺抽氣治療，其余患者全部自行吸收，未造成嚴(yán)重影響。病灶與胸壁相貼的病灶無1例發(fā)生氣胸?？赡芘c彈簧穿刺切割針進(jìn)出肺的速度較快、CT定位相對準(zhǔn)確、掃描速度快有關(guān)。

咳血或血痰是另一個常見并發(fā)癥，發(fā)生率為26% ～33%，本組的發(fā)生率為2.4%。未出現(xiàn)大咯血。常規(guī)使用止血藥物2～3天即可。穿刺前最好做胸部增強(qiáng)CT，以排除肺血管病和血管畸形，觀察腫物與血管的關(guān)系。穿刺時盡量避開血管，特別是合并有肺動脈高壓和凝血時間異常者盡量不做。部分患者使用了新型肺切割活檢針活檢，穿刺針外有套管，因此最大限度地減少了胸壁針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生。對于較嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)立即終止操作，實施搶救，發(fā)生大出血時注意血壓變化，防止出現(xiàn)窒息，必要時開胸手術(shù)止血。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)不僅可以清楚地顯示肺內(nèi)病變的大小、形態(tài)、位置，還可以準(zhǔn)確地顯示病變與周圍組織的空間關(guān)系，定位準(zhǔn)確，同時還可以隨時監(jiān)測穿刺針的具體位置和進(jìn)針方向。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步與完善以及臨床操作的熟練，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)將對不明原因的肺周邊部位病灶具有重要的診斷和鑒別診斷價值，甚至對縱隔腫物或縱隔淋巴結(jié)活檢可以取代電視縱隔鏡。

總之，經(jīng)皮肺穿刺活檢在外周型肺部病變的診斷中成功率高，并具有較高的敏感性與特異性，只要術(shù)者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，并嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，穿刺并發(fā)癥很少，即便有并發(fā)癥，一般也不會造成嚴(yán)重后果。所以CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)安全可靠、操作簡便、損傷小，為肺部周圍性病變、特別是纖維支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)檢查不能明確診斷的病例，提供一個較好的診斷和鑒別診斷方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李麟蓀，賀能樹.介入放射學(xué)一非血管性[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.3

[2]陳正賢，趙振軍.介入性肺病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.5

[3]裘敏劍，鄭偉良.CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢安全性分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(2):86

[4]謝家政，江 峰，侯書法，等.不同方法經(jīng)皮肺活檢對肺部腫塊的診斷價值[J].臨床肺科雜志，2006，11(4):490