鼻內(nèi)鏡下電凝治療頑固性鼻出血的臨床應(yīng)用

李 強

(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院 江蘇 沭陽 223600)

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥。40%～52%出血發(fā)生在鼻腔前部，而40歲以上中老年人出血多發(fā)生在鼻腔后部[1]。頑固性鼻出血大多發(fā)生在鼻腔后部、頂部，出血量大，出血部位隱蔽，出血點較難尋找。傳統(tǒng)的采用前后鼻孔填塞法對頑固性鼻出血治療較為盲目，患者痛苦大。我科近年來應(yīng)用鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下雙極電凝治療頑固性鼻出血，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月～2011年3月87例頑固性鼻出血患者治療情況進(jìn)行分析，其中男46例，女41例，年齡18～83歲，平均50.2歲，病程1～7天。出血部位:左側(cè)鼻腔30例，右側(cè)57例。其中入院前經(jīng)外院曾行前鼻孔填塞者21例，后鼻孔填塞者9例。伴有鼻中隔偏曲10例，高血壓者61例，糖尿病5例，外傷1例。

1.2 方法 患者取仰臥位，首先清除鼻腔內(nèi)積血，再用1%地卡因+腎上腺素棉片依次放置于嗅裂、中鼻道、下鼻道、總鼻道內(nèi)，反復(fù)麻醉2～3次;5～10min后，取出麻醉棉片，在0°或30°鼻內(nèi)鏡下用吸引器清除鼻腔分泌物。由前向后、由上向下檢查出血灶，仔細(xì)檢查全部鼻腔黏膜;重點檢查嗅裂、鼻中隔頂上部、鼻中隔后部、下鼻道和鼻腔底部的后緣、中、下鼻甲后端、后鼻孔和鼻咽部。出血的部位主要表現(xiàn)為2種形式:①在無活動性出血時表現(xiàn)為一紅色火山樣小結(jié)節(jié)，此時可以雙極電凝直接夾住出血部位止血;②正在出血時可為一黏膜凹陷處搏動性出血，此時可再次以1%地卡因+腎上腺素棉片反復(fù)壓迫局部，直至出血減少或停止;如仍繼續(xù)出血，可用1%利多卡因+腎上腺素注射液于出血基底部注射少許，多可止血。此時再選擇合適的電凝方式。如出血點不明顯，可用上述麻醉棉片輕輕擦拭可疑出血處黏膜，如血性滲出明顯即可進(jìn)行電凝治療，功率選擇在20～30W，作用時間2～3s，至局部黏膜發(fā)白即可。如出血量較多，視野不清楚，可將麻醉棉片填壓于總鼻道后方，防止大量血液流入咽部，同時啟用吸引器，中下鼻道狹窄者可將中下鼻甲骨折向內(nèi)側(cè)移位，以利電凝探頭伸入及開闊視野。治療后用抗生素明膠海綿覆蓋創(chuàng)面;囑患者臥床休息2～3天，抗生素預(yù)防感染。同時行相關(guān)對癥治療。7例患者活動性出血洶涌，先予凡士林沙條填塞，24～48h后再行電凝。本組患者出血部位位于嗅裂區(qū)36例，下鼻甲穹窿頂26例，鼻中隔后端14例，下鼻道外側(cè)壁5例，下鼻道底部后端2例，蝶竇自然口下壁2例，蝶腭孔附近1例，未找出明確出血部位1例。

2 結(jié)果

本組87例患者，其中86例治愈，1例無效，治愈者隨訪3～6月無復(fù)發(fā)。同時行鼻中隔矯正術(shù)者5例。隨訪患者2例出現(xiàn)局部粘連，予以分開。無鼻中隔穿孔。

3 討論

3.1 機制 鼻腔的血供主要來自于眼動脈的篩前及篩后動脈和來自上頜動脈的蝶腭動脈分支，原發(fā)性篩前動脈出血多位于嗅裂區(qū)的鼻中隔黏膜面，呈搏動性出血，一般出血量較大，血流噴到中鼻甲及嗅裂區(qū)，若嗅裂區(qū)狹窄或出血量較少時，血流可沿鼻道及鼻甲經(jīng)蝶篩隱窩流向后鼻孔。過去學(xué)者認(rèn)為鼻腔后端的出血來自于吳氏鼻咽靜脈叢[2]，但現(xiàn)在研究認(rèn)為頑固性鼻出血多為動脈源性出血，雖然靜脈壁薄，但其順應(yīng)性較好，相對出血的幾率較小。，近年來也有學(xué)者認(rèn)為出血點大部位于下鼻道后部及鼻中隔中上部[3]，而且鼻中隔部位黏膜掩蓋比鼻下甲、鼻道部位黏膜掩蓋薄，故鼻中隔部位出血比鼻下甲、鼻中甲等處出血機會多。而本組中，下鼻道及嗅裂處占主要出血來源，這可能是由于蝶腭動脈分支，鼻后外側(cè)動脈供血鼻下甲后部，而鼻中隔中后部也有篩前動脈或鼻后中隔動脈供血，這些血管在彎曲部呈彎曲狀，承受血流沖擊力大和鼻腔空氣壓力刺激明顯，引起血管易破裂。另外因鼻腔本身的特殊性有細(xì)、深、長等結(jié)構(gòu)特點，同時有些人發(fā)生結(jié)構(gòu)畸形，特別是鼻中隔有病變時，檢查治療不易全面徹底，所以也使得傳統(tǒng)治療方法對于一些出血點深而隱蔽或鼻中隔偏曲者治療不徹底，盲目填塞使出血點壓迫不到位，故引起出血不能很好地控制，而鼻中隔偏曲者由于鼻道狹窄，反復(fù)進(jìn)行填塞又引起黏膜損傷而反復(fù)出血，同時大量填塞使患者痛苦。鼻內(nèi)鏡下治療有廣角、直視等特點，同時配合吸引器便于尋找出血點，并在雙極電凝燒灼出血點時進(jìn)行精確到位的止血，對出血部位進(jìn)行針對性很強的治療。國外學(xué)者[4]研究證明，此方法是治療頑固性鼻出血的有效方法之一。本組患者的主要治療方式也是此方法。本組在鼻內(nèi)鏡下用雙極電凝燒灼出血點者87例，成功86例。1例失敗患者為外傷性顱面骨多性骨折患者，出血點位于下鼻道外側(cè)壁，當(dāng)時予以電凝止血，返回病房后再次出血，后該患者在外院確診為血友病，經(jīng)輸注第8號凝血因子后治愈。而鼻中隔偏曲引起的鼻出血也可以在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)。在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)比傳統(tǒng)方法矯正偏曲部位徹底全面，從而使鼻中隔張力減小，使鼻中隔部位黏膜血管走型改變，張力減低而不易經(jīng)常破裂，從而達(dá)到止血目的。

3.2 治療體會 ①找到出血點是治療頑固性鼻出血的關(guān)鍵所在，前鼻鏡下不易明視，鼻腔填塞不易到位[3]，導(dǎo)致止血效果不佳。經(jīng)廣角鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔幾乎沒有盲區(qū)[5]，對于活動期的鼻出血，沿血流尋找源頭，可以準(zhǔn)確找到出血部位;而對于出血間歇期，檢查一般采取從前到后、從下到上的原則，吸盡鼻腔內(nèi)的淤血，并順著血凝塊找尋，出血點表現(xiàn)為一紅色火山樣小結(jié)節(jié)，對于可疑出血的部位可采取激惹試驗，用鈍性吸引器頭輕觸可疑點，若為出血點則又出現(xiàn)明顯的活動性出血。②對于前篩頂嗅裂區(qū)的鼻出血，由于位置較深，嗅裂區(qū)有些出血點位置偏高，需避免損傷篩骨水平板[6]。此時電凝時間及強度需掌控好，不宜過大。③電凝對于有再生障礙性貧血，血友病，血小板減少等血液系統(tǒng)疾病患者慎用，以免大出血、鼻中隔穿孔、鼻黏膜糜爛感染。因而術(shù)前明確病因，對于伴全身性疾病患者應(yīng)積極請相關(guān)科室會診，針對性的治療也較為重要。本組1例血友病患者反復(fù)電凝無效，術(shù)后仍有較大量出血，后在外院確診為血友病，經(jīng)輸注第8號凝血因子后治愈。④對于出血點不甚明確的患者，可一方面電凝鼻腔內(nèi)可疑出血點，同時于蝶腭孔附近燒灼。我們對于1例術(shù)中未找到明確出血點的患者采用此法，取得較好效果。⑤對于電凝后的創(chuàng)面，我們常規(guī)予以明膠海綿及抗生素軟膏貼覆，一方面可起到保護(hù)創(chuàng)面作用，防止局部感染，另一方面可防止術(shù)后鼻腔炎性反應(yīng)，局部粘連。對于術(shù)后隨訪患者如局部確有粘連，我們一般是在2～3月內(nèi)盡量不去分開粘連帶，以免創(chuàng)面再次出血，而等局部完全上皮化后再處理。⑥當(dāng)然對于那些出血特別猛，出血速度快，患者就診已接近休克，鼻內(nèi)鏡下易暴露極差的患者，可先行傳統(tǒng)的前后鼻孔填塞，也不失為一種暫時的應(yīng)急之舉。

總之，頑固性鼻出血的患者仍要認(rèn)真排除其他病史，如鼻面部的外傷史、有無凝血功能的異常，排除血液疾病史，有無前顱底及鼻、鼻竇腫瘤。對于每例患者均應(yīng)設(shè)計個體化治療方案，經(jīng)鼻內(nèi)鏡電凝治療頑固性鼻出血，其效果確切且創(chuàng)傷極小，值得在臨床上推廣使用。

[1]黃選兆.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.3

[2]田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.67

[3]顏永毅.鼻內(nèi)鏡下尋找鼻腔深部出血點的體會[J].中華耳鼻喉科雜志，2000，35(5):383

[4]Ahmed A，Woolford TJ.Endoscopic bipolar diathermy in the management of epistaxis:an[J].effective and costefficient treatment.Clin Otolaryngol Allied Sci，2003，28:273

[5]許 庚，李 源.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)[M].廣州:暨南大學(xué)出版社，1994.851

[6]楊大章，程靖寧，韓 軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(5):360