以精神癥狀為首發(fā)的病毒性腦炎誤診分析

周芳珍

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第五人民醫(yī)院 廣西南寧 530001)

病毒性腦炎的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上做出臨床診斷，無法達(dá)到病因?qū)W診斷，對(duì)于精神異常型腦炎的診斷，相對(duì)于腦膜腦炎型、顱壓高型、意識(shí)障礙型的診斷尤為困難。以精神癥狀為首發(fā)的腦炎在臨床上常誤診為精神病，現(xiàn)將60例急性病毒性腦炎的誤診資料進(jìn)行臨床分析。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組60例，均以精神癥狀為首發(fā)。于2007年12月～2010年12月在我院治療的患者，其中男22例，女38例，年齡16～63歲，平均年齡(27．5±4．3)歲。有誘因者37例，其中明確的感染史21例，精神創(chuàng)傷10例，過度疲勞6例，23例無誘因或不詳;合并肺部感染5例，2型糖尿病2例，腦卒中發(fā)作、甲亢各1例;誤診為精神分裂癥或分裂樣精神病43例，反應(yīng)性精神病6例，癔病5例，抑郁及躁狂發(fā)作各3例。

1．2 臨床表現(xiàn) 急性起病32例，亞急性起病28例。病程5～45天，平均(8±5．1)天。病前發(fā)熱14例，精神癥狀出現(xiàn)時(shí)伴發(fā)熱者19例，病情進(jìn)展中出現(xiàn)發(fā)熱21例，體溫正常6例，合并癲癇發(fā)作35例，其中病前出現(xiàn)抽搐11例，治療中出現(xiàn)抽搐者24例;出現(xiàn)尿失禁7例，偏癱2例。

主要精神癥狀表現(xiàn)為:(1)前驅(qū)癥狀:部分病例存在上呼吸道及消化道感染癥狀如發(fā)熱、頭痛、肌痛、納少、嘔吐、腹瀉、精神差、乏力等。(2)精神障礙:①意識(shí)障礙55例:有不同程度的(包括病情中出現(xiàn)的)意識(shí)障礙，如嗜睡、朦朧、混濁、定向力障礙、注意力減退及渙散、理解困難、錯(cuò)答、動(dòng)作摸索、動(dòng)作無目的性等，以上癥狀呈波動(dòng)性，嚴(yán)重者持續(xù)性的昏迷。5例意識(shí)始終清醒。②幻覺、妄想狀態(tài)39例:大部分表現(xiàn)為豐富的間斷的幻視、幻聽，幻覺于夜間明顯。部分可伴有被害妄想、附體妄想、關(guān)系妄想、嫉妒妄想等。可伴情感淡漠或欣快、情感不穩(wěn)、緊張焦慮或激惹性高等。③類躁狂狀態(tài)11例:表現(xiàn)為情感高漲、情感不穩(wěn)定、易激惹、表情欣快或愚蠢幼稚、思維聯(lián)想加快、興奮話多、活動(dòng)增多、動(dòng)作雜亂及夸大妄想等。④類抑郁狀態(tài)7例:表現(xiàn)為心情不好，消極悲傷，情緒波動(dòng)，思維遲緩，納少，少語少動(dòng)或發(fā)呆、問話不答等。⑤行為障礙60例:全部病例均有不同程度的行為障礙，可以表現(xiàn)為怪異行為、意向倒錯(cuò)、沖動(dòng)傷人、脫衣脫褲、爬地爬窗、亂喊叫或違拗、僵直或少動(dòng)、寡言少語及拒食等，伴緊張不安、驚恐、焦慮等情緒障礙。⑥智能障礙:大部分病例表現(xiàn)為近記憶力下降，計(jì)算力差，理解困難，一般常識(shí)受損，注意力障礙等，少部分表現(xiàn)為錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)等現(xiàn)象。(3)軀體、神經(jīng)癥狀:可伴有發(fā)熱、抽搐發(fā)作、出汗、流涎、視力下降、大小便失禁、口吃、重復(fù)言語、模仿言語、構(gòu)詞障礙或失語、肢體震顫、偏癱、肌張力增高、巴氏征陽性、掌頦反射陽性、強(qiáng)握反射陽性、吸吮反射陽性及克尼格氏征陽性、某些自動(dòng)征等。

1．3 輔助檢查 ①血液檢查:白細(xì)胞總數(shù)增高24例，正常或稍低36例。②腦脊液檢查:均為外觀無色透明，壓力及生化均在正常范圍37例;異常者23例，其中細(xì)胞數(shù)輕度增高，以淋巴細(xì)胞增多為主或蛋白定性陽性或壓力稍高或僅僅壓力增高。③所有病例進(jìn)行腦電圖檢查，正常10例，異常50例，異常率83．33%;其中中度異常35例，以腦電波輕度彌漫型異常為主，重度異常15例。全部病例行CT檢查，異常15例，異常率25．00%，大部分顯示額葉、顳葉局限性低密度灶，1例基底節(jié)低密度影，腦萎縮1例。

1．4 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性病毒性腦炎所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。②排除其他顱內(nèi)感染性精神障礙。

1．5 治療及結(jié)果 ①營養(yǎng)支持療法:攝入多種維生素，必要時(shí)鼻飼以保證足夠的熱量等。②對(duì)癥治療:顱內(nèi)壓增高者使用脫水劑，抽搐者抗癲癇藥物治療，煩躁不安及精神癥狀嚴(yán)重者使用抗精神病藥物治療?？共《?、抗生素藥物治療。中毒癥狀重者使用糖皮質(zhì)激素。

1．6 結(jié)果 痊愈37例，好轉(zhuǎn)23例，無死亡病例。

2 討論

以精神障礙為主的病毒性腦炎的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如錐體束征或腱反射的改變等，大多在精神癥狀之后出現(xiàn)，而且不一定恒定存在，體征的部位及性質(zhì)也可改變，有些病例無意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征［2］，加上患者的精神癥狀豐富掩蓋了其陽性體征或患者不配合檢查，易誤診為精神病，如誤診為精神分裂癥或分裂樣精神病、抑郁癥、反應(yīng)性精神病、癔病、躁狂發(fā)作等。

2．1 誤診原因 ①部分患者病前1～2周無感染史的前驅(qū)癥狀，誤診為功能性精神病。②急性起病者，起病初期不伴發(fā)熱、意識(shí)障礙、抽搐等腦炎癥狀。③經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生分不清精神患者的怪異行為與意識(shí)障礙者的摸索動(dòng)作、刻板動(dòng)作、自動(dòng)癥等的區(qū)別點(diǎn)。④以行為紊亂顯著表現(xiàn)者定向力、記憶力、智能等檢查均不合作，當(dāng)無明顯異常時(shí)未考慮到腦炎。⑤精神癥狀初始其意識(shí)障礙不明顯，隨病情的進(jìn)展出現(xiàn)輕度的意識(shí)障礙卻未被發(fā)現(xiàn)，忽略了腦炎的診斷。⑥部分腦炎早期缺乏陽性體征，或陽性體檢不恒定，加上患者的躁動(dòng)而體檢不滿意，故未考慮腦炎的可能。⑦精神癥狀合并抽搐發(fā)作者僅考慮到癲癇(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)、癔病等。⑧初期的病毒性腦炎頭部CT缺乏特異性改變，尤其腦壓及腦脊液生化正常情況下誤診。⑨以精神癥狀為首發(fā)的少數(shù)患者意識(shí)始終清醒，某些使用過抗精神病藥物治療的患者，因存在錐體外系反應(yīng)如健反射亢進(jìn)、踝陣攣、震顫等，當(dāng)腦炎患者出現(xiàn)這些陽性體征時(shí)，醫(yī)生不以為然而誤診。⑩雖然起病時(shí)伴發(fā)熱，當(dāng)缺乏腦炎的其他癥狀及體征，忽略了腦炎而誤診。

2．2 腦炎與癲癇的區(qū)別 有報(bào)道腦炎出現(xiàn)癲癇率高，可以表現(xiàn)為各種類型的癲癇，如局限性癲癇、癲癇大發(fā)作、癲癇自動(dòng)癥等。注意區(qū)分腦炎的癥狀與某些癲癇的不同點(diǎn)，有助于減少誤診:①腦炎的自動(dòng)征持續(xù)時(shí)間長，經(jīng)抗癲癇藥物治療不能即刻終止其自動(dòng)癥，某些自動(dòng)征停止后仍有持續(xù)性的意識(shí)模糊，可伴有發(fā)熱，陽性體征及腦脊液異常等。而癲癇自動(dòng)癥的表現(xiàn)為咀嚼、吞咽、舔舌、眨眼、無目的走動(dòng)、刻板而簡單的動(dòng)作，為發(fā)作性，發(fā)作終止后自動(dòng)癥消除，間歇期表現(xiàn)正常。②腦炎合并的精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作其發(fā)作時(shí)間長，無明顯發(fā)作性，每次發(fā)作的精神癥狀不一樣，而且其意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間長，神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性等。而單純的精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作(癲癇)表現(xiàn)為意識(shí)清晰度下降的基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮，表現(xiàn)為攻擊或破壞行為或言語雜亂，可伴有幻覺妄想等，發(fā)作時(shí)瞳孔散大，對(duì)光反射消失或遲鈍，每次發(fā)作表現(xiàn)雷同，發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)及精神癥狀消失，間歇期正常。腦炎與分裂癥的區(qū)別:病毒性腦炎可以有帕金森綜合癥為主要表現(xiàn)［3］，如少語、表情呆滯、動(dòng)作遲緩、震顫、四肢肌張力增高、健反射增高等。此類患者的早期表現(xiàn)與精神分裂癥緊張型確實(shí)難區(qū)分，但腦炎患者存在不同程度的意識(shí)障礙，腦炎患者甚至無昏迷時(shí)也可有尿失禁，其巴氏征陽性及某些原始反射陽性，如強(qiáng)握反射陽性、吸吮反射陽性等，甚至出現(xiàn)一些多汗、面部油脂分泌增多等植物神經(jīng)功能混亂現(xiàn)象。而分裂癥的緊張型其意識(shí)清楚，在無人或夜間人靜時(shí)能自動(dòng)進(jìn)食及上廁所解大小便，極少大小便于褲內(nèi)，當(dāng)柔聲問話有時(shí)回答，其體征陰性等。

意識(shí)障礙是腦炎的基本癥狀之一，有報(bào)道絕大多數(shù)腦炎有意識(shí)障礙，腦炎可在病情進(jìn)展期才出現(xiàn)意識(shí)障礙。曾有一例以幻覺妄想為主的腦炎患者入院頭幾天意識(shí)清楚，治療過程中興奮躁動(dòng)，連續(xù)咬傷舌頭，誤以為患者自傷而欲予電抽搐治療，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有持續(xù)性表情茫然，刻板動(dòng)作、行為無目的性等意識(shí)模糊，伴某些原始反射、巴氏征陽性，發(fā)作性意識(shí)障礙加重如陣發(fā)性意識(shí)不清，發(fā)作時(shí)咬傷舌頭、瞳孔散大、頸部抵抗、單側(cè)面肌抽動(dòng)、四肢肌張力增高等，后考慮為腦炎并癲癇發(fā)作，予地西泮、抗病毒藥物等對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)。此類腦炎的癲癇發(fā)作其意識(shí)模糊，咬舌動(dòng)作刻板而頻繁，當(dāng)工作人員阻止時(shí)無回避行為，任人擺布，肌注氯消西泮有效，肌注抗精神病藥物后癲癇發(fā)作更頻繁或加重。而精神分裂癥患者因受幻覺或妄想影響下咬舌自棄，其意識(shí)清晰，以求死為目的，千方百計(jì)逃避工作人員的阻止，無可板行為，不存在原始反射陽性，其體征陰性，肌注抗精神病藥物有效。從該病例可以看出在診治過程中觀察其意識(shí)改變極為重要。

2．3 腦炎與癔病的區(qū)別 癔病患者有社會(huì)心理因素誘發(fā)，發(fā)作時(shí)意識(shí)清，表演性，接觸好，暗示性高的特點(diǎn)。有心理因素為誘因的早期腦炎，精神癥狀缺乏特異性，其疾病早期出現(xiàn)的記憶力障礙、視力改變、頭暈頭痛，妄想等癥狀呈波動(dòng)性，一天之內(nèi)均有變化，似乎符合暗示性高及自我表演性強(qiáng)的特點(diǎn)，當(dāng)無發(fā)熱、無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征時(shí)，器質(zhì)性證據(jù)不足，往往診為癔病，但仔細(xì)觀察可見此類患者早期就可存在不同程度的意識(shí)改變，如表情茫然、摸索動(dòng)作、咀嚼等，疾病進(jìn)展中意識(shí)障礙更明顯及持久性的記憶力障礙，出現(xiàn)某些陽性體征等。故有足夠的觀察時(shí)間及尋找器質(zhì)性的可疑線索很重要，不能輕易診斷癔病，在排除器質(zhì)性疾病后才能診斷癔病。

2．4 腦炎的其他表現(xiàn) 精神自動(dòng)癥的出現(xiàn)提示存在腦部的病變，腦炎病情進(jìn)展期常常出現(xiàn)精神自動(dòng)癥，當(dāng)疾病的不同時(shí)期在精神活動(dòng)異常情況下伴有如下自動(dòng)癥之一:如咀嚼、吞咽、舔舌、眨眼、無目的走動(dòng)、刻板而簡單的動(dòng)作等考慮腦炎。腦炎的體征可以不恒定及相繼出現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)某些器質(zhì)性癥狀及體征之一:如偏癱、口吃、持續(xù)性言語、模仿言語、構(gòu)詞障礙、命名性失語、震顫、吸吮、咀嚼及原始反射陽性等時(shí)考慮為腦炎。腦炎的病情進(jìn)展中可以出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛等病毒感染的中毒癥狀，但精神患者缺乏主訴，體溫是反映有無感染的客觀體征之一，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)應(yīng)警惕腦炎，結(jié)合其他癥狀綜合分析及時(shí)確診。腦炎的頭顱CT在早期多無異常，故頭顱CT正常不能主觀排除腦炎。腦電圖改變與病毒感染后病理改變的嚴(yán)重程度、臨床癥狀和病理變化之間有良好的平衡關(guān)系，是反映大腦功能狀態(tài)的指標(biāo)，敏感性高，但特異性差，可做為功能性與器質(zhì)性精神病鑒別診斷的依據(jù)，應(yīng)大力開展。

2．5 預(yù)防 首先精神科醫(yī)生要有扎實(shí)的神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)，其次予以足夠的重視，同時(shí)仔細(xì)反復(fù)的檢查及密切觀察病情變化。對(duì)于起病前有感染史的前驅(qū)癥狀者應(yīng)警惕腦炎的可能。雖然無感染史，但凡急性起病、病程短者也警惕腦炎的可能，予以反復(fù)體檢，除外器質(zhì)性精神病后才考慮功能性精神病的診斷。當(dāng)有不同程度意識(shí)障礙及體征陽性者應(yīng)疑為腦炎，對(duì)于可疑的患者進(jìn)行腦脊液生化及免疫學(xué)方面的檢查，腦脊液正常者仍然要密切觀察病情變化，觀察病情進(jìn)展中是否有發(fā)熱、意識(shí)改變、抽搐、大小便失禁、精神自動(dòng)征等表現(xiàn)及陽性體征的存在。以精神癥狀突出的病情早期無意識(shí)障礙，但治療中出現(xiàn)意識(shí)改變、癲癇發(fā)作、原始反射陽性及精神自動(dòng)征者考慮腦炎并予相應(yīng)檢查如腦電圖、腦脊液生化等以確診。

總之，以精神癥狀為首發(fā)的腦炎臨床表現(xiàn)多樣化及變化多端，常常導(dǎo)致誤診，但掌握其診斷要點(diǎn)可以減少誤診。以精神障礙為主的腦炎同樣有如下特點(diǎn):①有病毒感染的前驅(qū)癥狀。②急性或亞急性起病，可伴發(fā)熱。③精神癥狀中以意識(shí)障礙為基本癥狀，如目光的游離、表情迷茫、動(dòng)作摸索等。④癲癇發(fā)生率高。⑤神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性，因腦炎的病變彌漫，故陽性體征及病理癥不恒定?？捎形薄⑦谱?、咀嚼等自動(dòng)癥。⑥腦脊液及腦電圖可以異常。

［1］中國精神科學(xué)會(huì)．中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］．第3版．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001．41

［2］沈漁村．精神病學(xué)［M］．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．283

［3］王 康，袁學(xué)謙，胡 玨，等．帕金森綜合癥病因分析［J］．腦與神經(jīng)疾病雜志，2004，12(3):207