循證護理的理論與實踐

王君俏

（復旦大學護理學院，上海200032）

糖尿病足部并發(fā)癥預防

1 案例

王女士，58歲，患糖尿病16余年，血糖控制始終不穩(wěn)定。5年前左眼因視網膜出血而失明，右眼白內障嚴重，裸眼視力0.5。近來感下肢麻木不適，遂來院就診。入院后測糖化血紅蛋白10.2%，腎功能指標正常，尿微量蛋白陽性。雙足皮膚完整，右足背動脈搏動明顯減弱，右足第5足趾外側有一胼胝?；颊呶唇邮苓^正規(guī)的糖尿病健康教育，不了解糖尿病足部并發(fā)癥。平時由丈夫照顧，丈夫體健，夫妻感情良好。

2 護理問題

2.1 該患者是否為糖尿病足潰瘍的高危人群？評估時應重點評估哪些方面？

2.2 針對該患者必須采取哪些預防足部并發(fā)癥的措施？

2.3 該患者應多少時間行1次足?？茩z查？

2.4 該患者的健康教育內容應包括哪些方面？

2.5 根據該患者目前的狀況，如何提高其健康教育的有效性？

3 相關證據

糖尿病是一種嚴重的慢性終身性疾病，其治療的關鍵在于控制血糖。長期血糖控制不良，可導致血管病變和神經病變，進而損害機體各臟器，引起心臟病、腎功能衰竭和失明等并發(fā)癥。糖尿病所致的血管病變和神經病變還可影響傷口的愈合，包括足部傷口。有資料表明[1]，在所有非外傷性下肢低位截肢中，糖尿病患者占40%～50%。在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85%為足部潰瘍所致。

糖尿病患者足部潰瘍年發(fā)生率約為2.2%[2]。足部的損傷、感染和延遲愈合是足潰瘍發(fā)生的主要原因，而其相關的危險因素主要包括：以往的足部潰瘍史、截肢史、周圍血管病變所致的局部循環(huán)障礙、神經病變所致的感覺喪失和足部的異常壓力等[2]。

預防足部損傷、及時識別和早期治療足部損傷是降低足部潰瘍和截肢發(fā)生率的關鍵，而定期檢查并識別足潰瘍的危險因素，加強患者的健康教育，促進患者的自我護理，是預防足部并發(fā)癥的重要措施。研究發(fā)現，健康教育可顯著提高糖尿病患者的足部護理知識，并可能減少足部潰瘍和截肢的發(fā)生率，尤其是對高危人群[2]。

下述有關“糖尿病足部并發(fā)癥預防”的措施主要來源于加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）“最佳護理實踐指南：減少糖尿病患者足部并發(fā)癥”[2]。

電纜的壽命長短，取決于電纜材料質量的優(yōu)劣，更是保證電纜免受更多外力損傷的重要保障條件。因此，在開始敷設電纜的準備工作前，要保證電纜的材料合格。從電力工作的性質來看，在選擇電纜材料時，要注意選擇耐高溫且絕緣性強的電纜材料。選購人員在選擇電纜的過程中，首先要明確材料廠家是否具備質量相關資質，是否符合國家質量標準。此外，在敷設電纜后，還要定期做好維護工作，加強對電纜的定期檢查與測試，防止損壞與老化的現象發(fā)生，降低維修的次數和頻率，以更好地保證我國電力工作的順利開展。

3.1 定期檢查糖尿病足的危險因素 應由專業(yè)人員對糖尿病患者進行全面檢查，評估足潰瘍與截肢的危險因素（Ⅰb級證據）[2]。病程超過15年的糖尿病患者每年至少檢查1次[2]。檢查時，重點評估患者的既往足潰瘍／截肢史、足部感覺、足部結構與生物機械力學、足部血供、足部護理的知識與行為（Ⅳ級證據）[2]。

3.1.1 了解既往足潰瘍／截肢史 通過詢問了解患者既往足潰瘍／截肢史（Ⅳ級證據）。足潰瘍的發(fā)生與周圍神經病變、足畸形、微小的足部損傷和以往足潰瘍／截肢史有關，曾有過足潰瘍或截肢者，在3～5年內的足潰瘍復發(fā)率可達50%～70%[2]。

3.1.2 評估足部感覺 評估足部感覺神經功能的最常用方法為10g尼龍單絲檢查法（Ⅰa級證據）。檢查時，將10g尼龍單絲的一頭垂直地置于患者足部皮膚表面，然后在尼龍絲另一頭輕輕施壓，使尼龍絲剛好彎曲，詢問患者是否有感覺。若足部對10g尼龍單絲的感覺消失，說明存在足部保護性感覺缺失，預示將來可能發(fā)生足潰瘍。但關于尼龍單絲應置于足部何處以及檢查位置的數目，尚未達成共識。專家認為，檢查位置至少兩處，而一項研究顯示：大足趾、第1跖骨頭、第3跖骨頭、第5跖骨頭四個部位的檢測可以檢出90%的足部保護性感覺缺失病例。因此，目前推薦使用的是四個部位的10g尼龍單絲檢查法（Ⅳ級證據）[2]。

3.1.3 評估足部結構及其生物機械力學 請患者脫去鞋襪，分別于站立位和坐位／臥位，對足外形及其生物機械力學進行評估，其檢查項目主要包括步態(tài)、足部胼胝和足畸形（Ⅲ級證據）。足外形及其生物機械力學的改變可導致重力的重新分配、足部緩沖減少、足底壓力和軟組織剪切力增加，從而增加足損傷和足潰瘍的危險性。糖尿病患者的足畸形多因運動神經病變所致，胼胝的形成除與足畸形和足部保護性感覺的缺失有關外，還與不合適的鞋有關。因此，評估時應檢查患者的鞋是否合適。合適的鞋，其內部寬度應等于足的寬度，長度應比足長1～2cm，高度離腳趾應有一定距離，不能過松或過緊（Ⅳ級證據）[2]。

3.1.4 評估足部動脈供血狀態(tài) 長期血糖控制不良可引起周圍血管病變，導致足部動脈供血不良。盡管動脈供血不良非足潰瘍的重要危險因素，但其與足潰瘍的愈合延遲密切相關，因此是足潰瘍截肢的高危因素。足部動脈供血狀態(tài)可通過詢問是否存在間歇性跛行和運動時下肢疼痛、檢查足背動脈搏動以及測評踝肱壓力指數（ankle－brachial pressure index，ABPI）加以評估（Ⅲ級證據）。當動脈供血不足時，患者可出現間歇性跛行和下肢運動時疼痛。但糖尿病患者的這些癥狀可能不典型，用其判斷糖尿病周圍血管病變的敏感性為22%～50%，特異性為93%～97%。根據足背動脈搏動情況判斷周圍血管病變也存在一定問題，因為足背動脈的解剖位置、血管壁鈣化和檢查者技能均可影響對結果的分析和判斷。若患者同時存在間歇性跛行和足背動脈搏動消失，則周圍血管病變可能性很大。ABPI是反映下肢血管狀態(tài)非常有價值的指標，以ABPI＜0.8判斷周圍神經病變的敏感性為95%，特異性為100%[2]。

3.1.5 評估患者自我護理知識與行為 患者的自我護理知識和行為與糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生率密切相關，具有良好自我護理行為者較少發(fā)生足潰瘍。因此，評估患者的足護理知識和行為非常重要。具體的評估項目包括：是否曾接受過糖尿病足護理的健康教育；是否了解糖尿病足的危險因素；是否了解避免足損傷的措施；鞋襪是否合適；是否采取正確的足部護理行為，以及是否了解何種情況下必須就醫(yī)（Ⅳ級證據）[2]。

3.2 評估糖尿病足的危險度 通過詢問病史和臨床檢查檢出糖尿病足的危險因素后，應根據危險度對患者進行分類（Ⅳ級證據）[2]。目前仍未建立統(tǒng)一的能準確預測患者將來是否會發(fā)生足潰瘍的危險度分類系統(tǒng)。有專家建議采用以下分類系統(tǒng)：

0類：無感覺神經病變。

1類：存在感覺神經病變。

2類：有感覺神經病變和周圍血管病變的體征和（或）足畸形。

3類：以往有足潰瘍史。

0類患者1年檢查1次；1類患者6個月檢查1次；2類患者3個月檢查1次；3類患者1～3個月檢查1次[1]（Ⅳ級證據）。糖尿病足危險度的評估也可使用特殊的評估表[2]。

3.3 健康教育 所有的糖尿病患者均應接受糖尿病足的健康教育（Ⅰb級證據），且至少每年強化1次（Ⅳ級證據）[2]。專家指出，健康教育的效果取決于教育策略和教學內容。在實施教育前，應首先評估患者目前的知識狀態(tài)、學習需求和足部危險因素等（Ⅳ級證據）[2]，然后根據其特點修訂教育方案。糖尿病足健康教育的對象多為成人，且其教育目的在于改變患者的自我護理行為，提高對足部護理指導的依從性，因此，教育形式宜采用參與式和解決問題式，使患者學會如何識別可能存在的問題和如何處理這些問題。對于一些自我護理技巧如如何修剪指甲等，教育者應采用示教方式[2]。

糖尿病足健康教育的內容應包括每年?？茩z查的重要性、糖尿病足的危險因素、足部護理以及何時需要就醫(yī)等（Ⅳ級證據）。高危足患者的足部護理教育內容應包括以下幾方面：（1）每天檢查足部，包括腳趾間；（2）定期洗腳，仔細擦干，特別是腳趾之間；（3）用溫水洗腳，水溫應低于37℃，冬季足部不要使用熱水袋、電熱器或直接燒火取暖；（4）避免赤足在室內外行走或赤腳穿鞋；（5）不用化學物質或膏藥來去除角化組織和胼胝，應由專業(yè)人員用刀修剪；（6）平直地修剪趾甲；（7）每天檢查鞋內有無不平或異物；（8）選擇寬松柔軟的鞋襪；（9）每天換襪子，不穿有破損的襪子；（10）對皮膚干燥者，應使用潤膚液，防止足部皮膚皸裂。一旦出現水皰、開裂、割破、抓破或疼痛，均應立即就醫(yī)。視力欠佳者，應請家屬修剪趾甲以及每天檢查足部和鞋，但在實施足護理前，家屬必須接受系統(tǒng)的、正規(guī)的健康教育（Ⅳ級證據）[2]。

3.4 降低足潰瘍的危險因素 胼胝可增加足底壓力，引起足損傷和足潰瘍，去除胼胝可明顯降低足潰瘍的危險度，但必須由訓練有素的專業(yè)人員來操作（Ⅳ級證據）[2]。對于足畸形者，可使用保護性鞋襪將足部壓力降至發(fā)生潰瘍的域值以下。保護性鞋的鞋尖有足夠的空間，能讓足趾活動，另一些特殊鞋的上部被設計成能容納足趾背部的畸形。

4 總結與建議

應用以上證據，該糖尿病患者存在外周神經病變和足部胼胝，屬于足潰瘍的高危人群。入院后應對糖尿病足的危險因素做進一步評估。評估重點包括：詢問既往有無足潰瘍史、用10g尼龍單絲檢測足部保護性感覺、檢查足外形、觸診足背動脈搏動、測評踝肱壓力指數、評估患者足部護理的知識和行為。對于該患者，預防足部并發(fā)癥的措施包括：健康教育，由專業(yè)人員去除胼胝，必要時使用保護性鞋襪降低足部壓力。鑒于該患者以往未接受過糖尿病健康教育，且血糖控制不良，健康教育的內容應包括糖尿病并發(fā)癥知識、控制血糖的方法、糖尿病足的危險因素、足部護理、定期足?？茩z查和必須就醫(yī)的情況。其中，足?？茩z查至少6個月1次。由于患者視力較差，無法完成修剪趾甲、檢查足部皮膚以及檢查鞋內有無異物等活動，因此，應要求其丈夫一起參加全程的健康教育，以更好地依從健康教育的指導。

資 料 來 源

[1]許樟榮，敬華，譯.糖尿病足國際臨床指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：10.

[2]Hernandez C，Arnott C，Bradish G，et al.Reducing foot complications for people with diabetes.In Nursing Best Practice Guideline；shaping the future of nursing[J].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario.2004.March.

附錄：本節(jié)所依據的證據等級（RNAO，2004）

Ⅰa級證據：隨機對照研究的系統(tǒng)綜述或Meta分析。

Ⅰb級證據：至少一個隨機對照試驗。

Ⅱa級證據：至少一個設計合理的非隨機對照試驗。

Ⅱb級證據：至少一個設計合理的其他類型的類實驗研究。

Ⅲ級證據：設計合理的非實驗性的描述性研究，如比較性研究、相關性研究、個案研究。

Ⅳ級證據：專家意見。