濕性療法聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠治療放射性難愈合傷口的療效觀察

郭春蘭 田玉鳳

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院外科門診,湖北宜昌 443003)

濕性療法聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠治療放射性難愈合傷口的療效觀察

郭春蘭 田玉鳳

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院外科門診,湖北宜昌 443003)

目的探討濕性療法聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)放射性難愈創(chuàng)面的愈合作用。方法選擇2007年1月～2010年6月在我院換藥室接受治療的15例放射性難愈合傷口的患者,采用濕性療法聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠處理創(chuàng)面,觀察創(chuàng)面愈合情況及愈合時(shí)間。結(jié)果15例患者創(chuàng)面愈合快,外觀良好,11例傷口在15～29 d內(nèi)愈合;3例在30～45 d內(nèi)愈合;1例因傷口周圍癌癥復(fù)發(fā),傷口未愈合回當(dāng)?shù)刂委?。結(jié)論濕性療法聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠可安全、有效的促進(jìn)放射性難愈創(chuàng)面的愈合。

濕性療法 重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠 難愈合傷口

濕性療法經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外研究證明,其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的干性療法,已被美國(guó)食品藥物管理署(FAD)頒布為傷口處理的標(biāo)準(zhǔn)方法。重組人表皮生長(zhǎng)因子(rhEGF)是利用基因重組技術(shù)人工合成的促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的生長(zhǎng)因子。臨床應(yīng)用證實(shí)[1],rhEGF能有效促進(jìn)壓瘡、放療損傷等潰瘍創(chuàng)面的愈合。我們從2007年1月開(kāi)始,有選擇性的對(duì)15例放療性難愈合傷口患者,采用濕性療法聯(lián)合rhEGF凝膠(廣西桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司生產(chǎn),20 g/支)處理,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2010年6月在我院換藥室接受治療的15例放射性難愈合傷口的患者。其中,男3例,女12例,年齡42～73歲,平均55.3歲。傷口大小2 cm×3 cm×0.5 cm～5 cm×4 cm×1.5 cm。傷口持續(xù)時(shí)間平均39.5 d。其中乳腺癌根治術(shù)放療后10例,鼻咽癌放療后2例,陰莖癌根治術(shù)放療后2例,下肢惡性纖維瘤放療后1例。

1.2 方法

1.2.1 傷口評(píng)估 首次處理傷口時(shí)由接診護(hù)士采用詢問(wèn)病史、觀察傷口及診斷性檢查等方法,評(píng)估與傷口愈合相關(guān)的局部和全身因素,判斷傷口嚴(yán)重程度和治療難度,為采取應(yīng)對(duì)措施提供依據(jù)。

1.2.1.1 院前處理評(píng)估 通過(guò)詢問(wèn)病史,本組患者有7例曾使用抗生素治療時(shí)間超過(guò)2周;5例應(yīng)用碘伏紗條換藥;3例用中草藥外敷;3例用紫草油換藥,2例局部用紅外線照射;2例在家自行換藥。初診時(shí),傷口已持續(xù)15～28 d的有7例患者,其余持續(xù)時(shí)間在30～56 d。通過(guò)院前處理,傷口不但未愈合,反而更加嚴(yán)重。

1.2.1.2 傷口局部評(píng)估 15例傷口經(jīng)分泌物細(xì)菌培養(yǎng),傷口感染9例,分別為表皮葡萄球菌3例、金黃色葡萄球菌2例、溶血性鏈球菌2例、變形桿菌和銅綠假單胞菌各1例。5例傷口有黑痂壞死組織覆蓋,其余傷口有不同程度的黃色腐肉和紅色肉芽,1例傷口伴有潛行,深1.5 cm。

1.3 結(jié)果 本組15例患者傷口經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)膿Q藥后,有11例傷口在15～29 d內(nèi)愈合;3例在30～45 d內(nèi)愈合;1例下肢惡性纖維瘤因傷口周圍癌細(xì)胞復(fù)發(fā),傷口未愈合,回當(dāng)?shù)刂委煛?/p>

2 護(hù)理

2.1 傷口清創(chuàng) 清除傷口的失活組織,包括明顯的壞死組織和傷口愈合過(guò)程中的衰老細(xì)胞。(1)黑色干痂傷口:本組5例此類傷口,均采用自溶性清創(chuàng)與保守性銳器清創(chuàng)相結(jié)合的方法。采用美清佳水凝膠(墨尼克醫(yī)療用品有限公司水凝膠敷料)清創(chuàng)。用生理鹽水清洗傷口,將美清佳凝膠涂于傷口上,再覆蓋保濕敷料保持局部濕潤(rùn),再用剪刀逐次清除黑色焦痂,露出黃色腐肉;(2)黃色腐肉傷口:繼續(xù)采用美清佳水凝膠清創(chuàng),經(jīng)過(guò)3～5 d的自溶性清創(chuàng),傷口腐肉逐漸減少,出現(xiàn)紅色肉芽組織。在清創(chuàng)中,我們觀察到,聯(lián)合清創(chuàng)的方法可邊溶解邊修剪,即先用水凝膠對(duì)黑色和黃色組織進(jìn)行自溶性清創(chuàng),借助水凝膠的作用和傷口滲出液中酶的降解作用,使壞死組織水化溶解易于清除,再用剪刀剪除,使其與正常組織分離,既不損傷正常組織而引起出血或疼痛,又加速了清創(chuàng)過(guò)程;同時(shí)在水凝膠營(yíng)造的濕性環(huán)境中,傷口組織活性增強(qiáng),出現(xiàn)邊清創(chuàng)邊生長(zhǎng)的現(xiàn)象;此外由于及時(shí)清除了傷口的壞死組織,控制了傷口滲液,使傷口炎癥得到預(yù)防和控制。

2.2 傷口有潛行并伴較多滲液傷口 本組1例,選用吸濕性較強(qiáng)的藻酸鹽敷料,使其與傷口床充分接觸后與滲液中的鈉鹽結(jié)合,形成柔軟黏稠的凝膠狀物質(zhì),能保持傷口濕潤(rùn)和清潔,促進(jìn)傷口愈合。

2.3 感染傷口 本組9例感染傷口,均伴有不同程度的滲液,采用具有抗感染和吸收滲液雙重作用的銀離子敷料。方法:根據(jù)傷口大小選擇銀敷料,用無(wú)菌水將敷料濕潤(rùn)后填充傷口,外用保濕敷料覆蓋。根據(jù)傷口滲出液的量和傷口條件更換敷料,可每日或隔日更換1次,至傷口感染控制并露出紅色肉芽。

2.4 紅色肉芽傷口 本組15例傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、控制傷口感染和滲液,傷口進(jìn)入肉芽組織增生和表皮細(xì)胞增殖時(shí)期,此時(shí)采用rhEGF凝膠換藥。具體方法:生理鹽水沖洗傷口,干紗布拭干傷口及周圍皮膚,用棉簽均勻涂抹rhEGF凝膠于傷口,厚度藥0.5～1.0 mm,面積至傷口周圍1.5 cm左右,1次/d,外用無(wú)菌敷料覆蓋。

3 討論

3.1 放射性傷口難愈合的原因 放射性難愈合傷口是腫瘤患者接受放射治療后發(fā)生的皮膚損傷,但有部分患者因各種原因造成傷口感染、愈合緩慢,而形成慢性難愈合傷口,不僅影響放射治療的順利進(jìn)行,而且對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了極大的危害。所以,如何促進(jìn)難愈合傷口的愈合成了目前研究的熱點(diǎn)。劉建忠等[2]研究發(fā)現(xiàn),放射性難愈合傷口的發(fā)生機(jī)制主要是傷口局部組織修復(fù)細(xì)胞增殖受抑制,相關(guān)生長(zhǎng)因子的表達(dá)減少以及血管病變,影響傷口血液循環(huán),導(dǎo)致傷口難以愈合。眾多臨床證實(shí)[3-4],應(yīng)用濕性療法和生長(zhǎng)因子來(lái)促進(jìn)難愈合創(chuàng)面的修復(fù),已經(jīng)取得較好效果。針對(duì)本組患者傷口存在的治療難點(diǎn),我們嘗試使用濕性療法聯(lián)合rhEGF凝膠進(jìn)行傷口換藥,效果滿意。

3.2 濕性療法為傷口提供有效的愈合環(huán)境 濕性療法通過(guò)為傷口創(chuàng)造一個(gè)濕潤(rùn)密閉的低氧環(huán)境,加快傷口的愈合速度;而傳統(tǒng)的干性療法,由于使傷口干燥、脫水、痂皮形成,延緩了傷口的愈合。我們?cè)诔浞衷u(píng)估傷口的基礎(chǔ)上,根據(jù)傷口特點(diǎn),合理運(yùn)用濕性愈合敷料處理傷口。在清創(chuàng)期選用美清佳水凝膠進(jìn)行自溶性清創(chuàng),美清佳含有70%～90%的純化水和羧甲基纖維素鈉,在濕潤(rùn)環(huán)境中依靠傷口自身滲出液釋放并激活多種酶及酶的活化因子,促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解,同時(shí)纖維蛋白本身可作為炎性細(xì)胞趨化因子,促進(jìn)并激活生長(zhǎng)因子,加速傷口的愈合。同時(shí)配合保守性銳器清創(chuàng),加速了清創(chuàng)速度。使用后,水凝膠不會(huì)同傷口粘連,換藥時(shí)用生理鹽水清除即可,患者感覺(jué)舒適、無(wú)痛,避免了單一傳統(tǒng)的機(jī)械清創(chuàng)帶來(lái)的意外損傷和疼痛;對(duì)于潛行伴滲液傷口,使用與傷口床充分接觸的藻酸鹽敷料,保持傷口濕潤(rùn)和清潔;感染伴滲出的傷口,選用銀離子敷料控制感染和吸收滲液。銀離子是一種發(fā)泡高分子材料,能垂直吸收原位保留滲液,保持傷口濕潤(rùn)環(huán)境,避免正常細(xì)胞脫水失活;同時(shí)具有抗炎特性,能抑制細(xì)菌DNA的復(fù)制,有很強(qiáng)的滲透性,能滲透到皮下組織殺菌,對(duì)普通細(xì)菌、耐藥細(xì)菌和真菌引起的深處組織感染均有良好的作用[5]。本組15例傷口選用不同的保濕敷料,使用方便,在濕潤(rùn)狀態(tài)下取出敷料時(shí)不會(huì)損傷肉芽組織;敷料能與傷口床充分接觸,達(dá)到清除壞死組織,控制感染和滲液,使傷口很快進(jìn)入紅色肉芽生長(zhǎng)期。

3.3 重組人表皮生長(zhǎng)因子對(duì)傷口的促愈作用rhEGF是利用基因重組技術(shù)制備的外源性人類表皮生長(zhǎng)因子,其結(jié)構(gòu)和生物學(xué)活性與人體內(nèi)源性表皮生長(zhǎng)因子高度一致,其促愈合作用有[1]:表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子作為一個(gè)強(qiáng)有力的趨化因子和有絲分裂原,能促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和增殖;與傷口殘存表皮干細(xì)胞受體結(jié)合,誘導(dǎo)其增殖與分化。在放射性難愈合傷口創(chuàng)面,由于放射引起局部血液循環(huán)障礙,致使局部生長(zhǎng)因子濃度降低。在傷口的紅色肉芽期應(yīng)用rhEGF凝膠,通過(guò)外源性生長(zhǎng)因子的作用,有助于肉芽組織形成,加速傷口愈合;同時(shí),rhEGF與其細(xì)胞受體的結(jié)合存在負(fù)反饋?zhàn)饔?因而不會(huì)引起致敏、致畸及致癌作用[1]。本組患者使用后未發(fā)現(xiàn)傷口過(guò)度增生現(xiàn)象。rhEGF凝膠與液態(tài)生長(zhǎng)因子試劑比較,因其為水溶性無(wú)色透明、質(zhì)地均勻的凝膠制劑,鋪展性和可清除性良好,更適合于臨床使用。敷于傷口不僅提供了傷口的濕潤(rùn)環(huán)境,有利于傷口愈合生長(zhǎng),還可以使生長(zhǎng)因子長(zhǎng)時(shí)間局限作用于傷口處,避免了液態(tài)生長(zhǎng)因子試劑在傷口易流失揮發(fā)的缺點(diǎn)。我們?cè)谑褂弥杏^察發(fā)現(xiàn),傷口有壞死組織存留、感染及滲出液多時(shí),使用rhEGF,其作用不明顯,這可能與傷口感染滲出液中的蛋白酶過(guò)多會(huì)破壞rhEGF的活性及傷口分泌物或壞死組織存留,藥物不能直接接觸傷口面有關(guān),與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2]。因此,用藥前有效清除壞死組織、控制感染和滲液是提高rhEGF療效的必要措施。經(jīng)過(guò)我們臨床觀察得出,濕性療法聯(lián)合rhEGF凝膠治療放療性難愈合傷口安全有效。

[1]戴如立,林廣明,駱映峰,等.表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療急性放射性皮膚潰瘍的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,16(4):59-60.

[2]劉建忠,周元國(guó),程天民,等.不同劑量軟X射線對(duì)大鼠傷口愈合影響規(guī)律的研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2002,22:183-187.

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Moist therapy Recombinant human epidermal growth factor gel Difficult healing wound

郭春蘭(1968-),女,湖北宜昌,本科,副主任護(hù)師,從事傷口護(hù)理工作

R472.9

B

1002-6975(2011)14-1328-03

2011-03-09)