口底蜂窩組織炎致感染性休克1例的護理

金小娟，蘭美娟

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

口底蜂窩組織炎是發(fā)生于頜骨周圍肌間隙疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎癥，是頜面部最嚴(yán)重、治療最困難的炎癥之一，可出現(xiàn)口底腫脹、黏膜充血，語言、進食、吞咽出現(xiàn)不同程度的困難和疼痛，隨著病情變化，可死于窒息、敗血癥、中毒性休克［1］。2009年2月，本院ICU收治1例口底蜂窩組織炎引發(fā)感染性休克患者，經(jīng)積極治療和護理，病愈出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，50歲。2月前無明顯誘因下出現(xiàn)左上后牙陣發(fā)疼痛，1周前頸部漸起腫痛，伴吞咽困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查診斷為頸部軟組織蜂窩組織炎，予抗炎治療2周，但病情未明顯改善，左頜下腫脹向左頦下擴散，張口受限，體溫38.5°C左右，出現(xiàn)胸悶氣促、呼吸困難，即緊急氣管切開后轉(zhuǎn)入本院口腔科，立即予頸部膿腫切開排膿、皮片引流及吸氧、抗感染等治療，次日患者煩躁、胸悶氣促加重伴SpO2下降，體溫升至39°C，考慮為口底蜂窩組織炎致感染性休克，轉(zhuǎn)入ICU。患者入ICU后，用呼吸機輔助通氣，持續(xù)心排量監(jiān)測（Picco）了解心功能，予抗炎、營養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡等治療，復(fù)查胸部CT顯示縱隔膿腫、膿胸，給予胸腔穿刺引流，2d后雙側(cè)胸腔置管，予0.9%氯化鈉沖洗引流，右側(cè)行胸腔閉式引流，左側(cè)胸管接引流袋。1周后病情好轉(zhuǎn)，脫呼吸機改氣管切口面罩吸氧，雙側(cè)胸腔置管接袋引流，引出液逐漸由混濁變清，CT復(fù)查縱隔膿腫基本吸收，雙肺感染灶實變、雙側(cè)胸腔積液較前明顯減少，生命體征平穩(wěn)，治療2周后康復(fù)出院。

2 護 理

2.1 膿腔引流及胸腔置管引流的護理

2.1.1 膿腔引流護理 膿腔及時切開引流，不僅可以排出膿液，而且可減輕組織壓力，防止炎癥擴散、軟組織壞死及呼吸道梗阻［2］；創(chuàng)口徹底開放可以消除厭氧菌生存和繁殖的環(huán)境。本例患者明確診斷后立即實施膿腫切開術(shù)，在口底膿腫放置橡膠皮片，使膿液和壞死溶解組織充分引流，采用0.9%氯化鈉沖洗膿腫切排創(chuàng)口，保持引流通暢，并及時更換敷料；患者休克癥狀緩解、病情穩(wěn)定下，安置患者頭低腳高位［3］，以利于膿液引流；鼓勵用力咳嗽，促使膿液排出。本例患者經(jīng)上述護理，膿腫逐漸縮小。

2.1.2 胸腔置管引流護理 本例患者因口底蜂窩組織炎致縱隔膿腫、膿胸，給予左右胸腔各置入2根胸腔導(dǎo)管，上方為沖洗管，采用0.9%氯化鈉250ml／h持續(xù)沖洗，右下方引流管接胸腔閉式引流，持續(xù)小負(fù)壓吸引，以排盡膿液，減少膿液吸收，左下方引流管按引流袋，引流袋視情更換，引流期間，保持引流通暢，觀察沖出液的顏色、性質(zhì)和量，注意患者水、電解質(zhì)變化與主訴。本例患者經(jīng)胸腔置管沖洗引流1周，引出液逐漸變清，1周后引流液明顯減少，接袋引流。

2.2 及時有效控制感染 口底蜂窩組織炎常見致病菌為毒力強且有凝固血漿能力的金黃色葡萄球菌。需給予全程足量有效的抗生素控制局部膿腫，防止炎癥擴散，減少炎癥反應(yīng)。本例患者入科后根據(jù)經(jīng)驗給藥，愛益0.3g靜脈滴注qd，梅平1.0g靜脈滴注q 6h，替考拉寧0.4g微泵靜脈維持qd，廣譜抗菌，同時對穿刺抽出膿液作需氧菌和厭氧菌藥敏試驗，以根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，結(jié)果膿液培養(yǎng)顯示咽峽炎鏈球菌感染，胸水培養(yǎng)檢出鮑曼氏不動桿菌，即停愛益、美平，選用舒普深2.0g靜脈滴注q 8h，并加用呋西地酸、氫化考的松抗炎，短期、適量的糖皮質(zhì)激素可減輕細(xì)菌及壞死毒素影響，解除組織水腫，改善臨床癥狀［4］。用藥期間嚴(yán)密觀察，注意療效和有無藥物不良反應(yīng)。本例患者用藥后體溫下降，感染癥狀減輕，胸悶氣促癥狀改善，膿液及胸水減少。

2.3 病情觀察 口底蜂窩組織炎因口底腫脹出現(xiàn)呼吸困難，而膿腫向縱隔及胸腔蔓延會引起患者再度呼吸困難、胸悶、心率加快、血氧飽和度降低，并出現(xiàn)中毒性休克癥狀，頸深部感染的嚴(yán)重并發(fā)癥為頸動脈鞘感染，可致頸內(nèi)動脈壁糜爛，向咽部穿破可發(fā)生致命性大出血，咽部及外耳道有出血常為大出血的先兆，應(yīng)高度警惕［5］。本例患者入ICU前，休克癥狀明顯，表現(xiàn)為煩躁、胸悶、氣促加重伴SpO2下降，予氣管切開口吸氧不能緩解，體溫升至39°C。因此，患者入ICU后，給予心電監(jiān)護和Picco監(jiān)測，密切注意呼吸、體溫、血壓、脈搏氧飽和度變化及心功能狀況，根據(jù)患者脈搏氧飽和度和呼吸狀況調(diào)整呼吸機參數(shù)；做好血常規(guī)、血生化及需氧菌和厭氧菌藥敏試驗的抽血及抽膿液工作，及時送檢，及時向醫(yī)生報告結(jié)果，以指導(dǎo)臨床用藥；記錄患者出入量變化，配合醫(yī)生做好糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡治療。本例患者經(jīng)上述處理，休克癥狀緩解。

2.4 一般護理 病室保持空氣清新，溫度和濕度適宜；由于患者中毒癥狀明顯，囑患者多喝水，以增加尿量，盡快排出體內(nèi)毒素；給予高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食；預(yù)防口腔、胃腸道、肺部感染及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。

3 小 結(jié)

口底蜂窩組織炎致感染性休克病情復(fù)雜，治療難度較大。護理重點為加強頸部膿腔引流及胸腔置管引流的護理，以排出膿液，做好用藥護理，及時有效地控制感染，加強病情觀察，了解病情變化及治療效果，同時，做好一般護理，以促進患者康復(fù)。

［1］邱蔚六，張震康.口腔頜面外科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：147－148.

［2］宋曉玉.腐敗壞死性口底蜂窩織炎15例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用，2009，1：156.

［3］徐宏，夏秀娥，郭華.口底蜂窩組織炎病人的護理［J］.吉林醫(yī)學(xué)信息，2000，9：38.

［4］李靜嫻.頸深部多間隙膿腫5例報告［J］.新醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊，2008，7（2）：77－78.

［5］胡桂榮，張瑞梅.咽部膿腫并發(fā)頸深部縱隔膿腫2例護理體會［J］.山東醫(yī)藥，2003，43（29），58－59.

［6］王麗君.急性壞死性口底蜂窩織炎合并縱隔膿腫、敗血癥的護理［J］.吉林師范學(xué)院學(xué)報，1996，17（12）：58－59.