原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何合勝 黃東平 徐又海 楊玉瓊

皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院血液科，安徽 蕪湖 241000

粒細(xì)胞肉瘤（granulocytic sarcoma GS）是一種髓細(xì)胞來源的髓外發(fā)生的腫瘤性包塊。大多數(shù)情況下可找到髓系白血病的證據(jù)，稱之為白血病性GS；而極少部分GS僅表現(xiàn)為局部孤立性腫塊，找不到白血病或其他血液病的證據(jù)，且經(jīng)體檢、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室證實(shí)髓外是惟一的腫瘤部位，而被稱為原發(fā)性GS，也稱為孤立性GS或非白血病性GS[1]。GS可發(fā)生于任何解剖部位，但常侵犯淋巴結(jié)、皮膚、消化道、泌尿生殖道、骨骼、骨膜、乳腺。也有累及眼外肌等少見部位[2]。原發(fā)性GS非常罕見，目前我們報(bào)道國(guó)內(nèi)首例長(zhǎng)達(dá)10年之久才得以確診的原發(fā)性 GS，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，42歲。因左頸部無痛性腫塊10年余于2008年10月收住我科?；颊哂?998年無意中發(fā)現(xiàn)左頸部小腫塊，初期約蠶豆大小，無疼痛、紅腫等不適，腫塊漸漸增大。2000年予以中醫(yī)“火針”治療，療效欠佳，其后一直未進(jìn)行治療，腫塊呈緩慢增長(zhǎng)。2008.7起腫塊明顯增大，到江蘇省腫瘤醫(yī)院行左鎖骨上腫塊穿刺示：淋巴細(xì)胞增生明顯。2008.9在江蘇省腫瘤醫(yī)院行左鎖骨上淋巴結(jié)活檢病理示：傾向于造血系統(tǒng)惡性腫瘤（粒細(xì)胞肉瘤）。2008年10月在江蘇省人民醫(yī)院行骨穿示：正常骨髓象。為進(jìn)一步診治2008年10月來我院，門診擬“髓系肉瘤？”入住我科。病程中無發(fā)熱，體重?zé)o減輕。入院查體：左側(cè)頸部可見約5cm*6cm手術(shù)瘢痕，右側(cè)頸部可捫及約1cm*1cm腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)可、質(zhì)韌、無壓痛。胸骨壓痛（-），肝、脾肋下未觸及，生理反射存在，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 4.8×109/L，RBC 3.83× 1012/L，Hb78g/L，PLT 132×109/L，骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓象未見明顯異常。骨髓細(xì)胞免疫分型：未見異常。染色體核型分析：46，XX.。結(jié)合所有資料，臨床診斷為原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤，連續(xù)予以標(biāo)準(zhǔn)DA方案化療3療程，右頸部淋巴結(jié)縮小至5mm*5mm大小，2009年2月患者自行停止治療。2009年5月下旬發(fā)現(xiàn)右頸部包塊增大至約3cm*3cm大小，予以DA方案化療一次，右頸部縮小至約2cm*2cm大小。因頸部包塊一直存在，2009年7月就診蘇州大學(xué)附一院血液科，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、染色體核型未見異常，RT-PCR未檢測(cè)到常見的29種白血病融合基因轉(zhuǎn)錄本。2009年8月第5次入住我科，查體發(fā)現(xiàn)左耳后、雙頸部可捫及多枚腫大淋巴結(jié)，最大約3cm*2cm，質(zhì)中、活動(dòng)度尚可、無壓痛。2009年8月將左鎖骨上淋巴結(jié)病理切片經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會(huì)診，免疫組化示：LCA+、MPO+/-、CD68+/ -、CD34+/-、lysozyme+、CD117-、CD43+、CD20-、CD3-，病理同意原診斷，考慮為粒細(xì)胞肉瘤。2009年8月行DA方案化療一次，患者左耳后、雙頸部淋巴結(jié)縮小，但未完全消退，其后患者自行放棄治療，于2010年2月患者死亡。

2 討 論

早在1811年英國(guó)學(xué)者Burns 首先觀察到頭頸外科手術(shù)中切下的腫塊呈現(xiàn)綠色的現(xiàn)象。由于粒細(xì)胞肉瘤細(xì)胞中的腫瘤細(xì)胞存在過氧化物酶，使瘤體切面呈綠色,1853 年 King稱其為“綠色瘤”。1893 年Dock 發(fā)現(xiàn)綠色瘤與急性白血病有關(guān)聯(lián)，1904年與Warthing一起進(jìn)一步明確了它們之間的關(guān)系。1966年 Rappaport 提出 GS的診斷。1988年Davery[3]提出了髓外髓系腫瘤( extramedullary myeloid cell sarcoma, EMT) 的概念，其中包括孤立性粒細(xì)胞肉瘤（非白血病性GS）和白血病髓外浸潤(rùn)（白血病性GS）。

GS可以發(fā)生于急性白血病病程中，也可以是AML的先兆,，或是CML即將發(fā)生急變、骨髓增生異常綜合征(MDS)向原始細(xì)胞轉(zhuǎn)變期、骨髓纖維化等骨髓增生性疾病的相關(guān)癥狀。GS常發(fā)生在下列3種臨床背景[4]: (1)在非白血病患者中作為AML的首發(fā)病變。(2)作為已確定白血病患者的一種組織學(xué)表現(xiàn)。(3)與向白血病轉(zhuǎn)化的骨髓增生異常疾病有關(guān)或與即將發(fā)生急變的CML有關(guān)。

組織學(xué)診斷GS非常困難，根據(jù)從原始細(xì)胞到分化較成熟的粒細(xì)胞所占比例不同，GS可分為3型[5]：（1）母細(xì)胞型：主要由原粒細(xì)胞構(gòu)成，很少有分化到早幼粒細(xì)胞階段的證據(jù);（2）未成熟型：主要由原粒和早幼粒細(xì)胞構(gòu)成；（3）分化型：主要由早幼粒和較成熟后期階段的細(xì)胞構(gòu)成，嗜酸性中幼粒細(xì)胞在此型中最豐富。粒細(xì)胞的分化現(xiàn)象和中幼階段嗜酸粒細(xì)胞是GS的特征性病理改變，找到嗜苯胺藍(lán)顆?；駻uer小體則可證實(shí)診斷。如果缺乏嗜酸粒細(xì)胞及粒細(xì)胞分化的線索，表現(xiàn)為不成熟或原始髓細(xì)胞的特點(diǎn)而容易被誤認(rèn)為彌漫大B細(xì)胞或T細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤或淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤[6]。因此利用免疫組化技術(shù)則可以提高GS病理診斷的準(zhǔn)確性，MPO因?qū)λ柘导?xì)胞的高敏感性和特異性，被認(rèn)為是識(shí)別GS最有意義的標(biāo)志物，然而MPO陽性表達(dá)率隨GS類型(即髓細(xì)胞的分化程度)而異，在低分化細(xì)胞中缺乏表達(dá),其在髓細(xì)胞腫瘤的陽性率高達(dá)93%[7]。CD68和溶菌酶也是髓細(xì)胞比較敏感的標(biāo)志物，兩者主要在分化不成熟的髓細(xì)胞中表達(dá)而不交叉表達(dá)于淋巴細(xì)胞，雖然溶菌酶也可存在于某些上皮細(xì)胞和癌組織中，但并不會(huì)影響GS與淋巴瘤的鑒別診斷[8]。劉艷輝[9]等認(rèn)為如果遇上形態(tài)似NHL，而T細(xì)胞相關(guān)抗原和B細(xì)胞相關(guān)抗原表達(dá)陰性時(shí)應(yīng)加做溶菌酶、MPO、CD68以及CD34等一組抗體檢查以排除GS的可能，同時(shí)應(yīng)建議患者檢查外周血及骨髓的情況。對(duì)于非白血病性GS，更要重視形態(tài)學(xué)與免疫表型結(jié)果的綜合分析。

目前多數(shù)臨床小組認(rèn)為原發(fā)性GS的治療：手術(shù)切除/放療+聯(lián)合化療+造血干細(xì)胞移植，原發(fā)性GS首選化療方案是蒽環(huán)類聯(lián)合阿糖胞苷為基礎(chǔ)的治療AML樣方案。若按治療淋巴瘤的方案化療或診斷后不治療，約90%患者1年左右轉(zhuǎn)為急性髓性白血病[10]。雖然放療對(duì)部分患者有效，但不能阻止原發(fā)性GS向急性髓性白血病轉(zhuǎn)化，也不能提高長(zhǎng)期緩解率[11]。1991年，Kowal-Vern等[12]首次報(bào)道了異基因骨髓移植治療回腸GS 1例，臨床緩解期長(zhǎng)達(dá)4年。Tan等[13]曾報(bào)道1例全身化療后接受異基因干細(xì)胞移植的原發(fā)性GS取得成功，說明異基因干細(xì)胞移植可能是原發(fā)性GS最有效的治療手段。

本例患者免疫組化示MPO+/-、CD68+/-、lysozyme+，提示為髓細(xì)胞來源，而CD20-、CD3-，不支持為T、B淋巴細(xì)胞來源，而且患者經(jīng)過DA方案化療病灶縮小，因此可以確診為粒細(xì)胞肉瘤；由于初診時(shí)骨髓象正常，且經(jīng)體檢、影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室證實(shí)髓外是惟一的腫瘤部位，所以原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤診斷成立?；颊咴缙诓≡畎l(fā)展緩慢，臨床呈惰性過程，直到2008年頸部包塊增長(zhǎng)才明顯迅速，發(fā)病呈侵襲性經(jīng)過，這種現(xiàn)象提示患者粒細(xì)胞肉瘤可能由早期的低度惡性向后期的高度惡性演變。患者頸部包塊長(zhǎng)達(dá)10年之久才得以病理確診為粒細(xì)胞肉瘤，檢索國(guó)內(nèi)粒細(xì)胞肉瘤有關(guān)文獻(xiàn)，未見類似報(bào)道。

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