城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的問題及對策
——以F市為例

林淑周

(福州市委黨校，福建 福州 350014)

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的問題及對策
——以F市為例

林淑周

(福州市委黨校，福建 福州 350014)

文章在對 F市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查的基礎(chǔ)上，對當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀、問題進(jìn)行分析，提出合理設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模和數(shù)量，科學(xué)合理核定人員編制，創(chuàng)新和完善管理體制，加大政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度等建議來提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題。

城市；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；發(fā)展

一 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

近幾年來，F(xiàn)市認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院和省政府關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見，社區(qū)衛(wèi)生工作扎實(shí)推進(jìn)，取得了明顯成效。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷健全，服務(wù)功能不斷完善，服務(wù)水平不斷提高，初步形成了比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革打下了良好基礎(chǔ)。2007年至今，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋率從原來的 52%上升到95.3%，基本形成以二、三級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心為技術(shù)支撐，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為主體、其他社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

目前，F(xiàn)市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心44所，其中城區(qū)29所、下轄縣（市）15所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站146所。有三個(gè)城區(qū)先后被國家三部委命名為“全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”和“全國有中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”，有10家單位被列入該省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)。但畢竟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還處于起步和摸索前進(jìn)的階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)技人員素質(zhì)普遍不高，全科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足，信息化管理水平還比較薄弱，難以滿足群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，離真正實(shí)現(xiàn)城市廣大居民“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院”的目標(biāo)還有相當(dāng)?shù)木嚯x。從調(diào)查的結(jié)果來分析，目前的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要存在以下問題。

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員編制偏少，醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)過重

F市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制核定是根據(jù)國家《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2006〕10號(hào)）及《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》（中央編辦發(fā)〔2006〕96號(hào)）精神執(zhí)行。由于指導(dǎo)意見過于宏觀，編制標(biāo)準(zhǔn)不夠明晰，在執(zhí)行中造成許多困擾。

首先，服務(wù)人口界定不清，是依據(jù)戶籍人口還是常住人口核定編制，此外是否應(yīng)考慮轄區(qū)的流動(dòng)人口，沒有比較明確的界定。F市因行政區(qū)劃及中心所處地理位置的差異等原因，一些社區(qū)的常住人口遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于戶籍人口，甚至還有大量的流動(dòng)人口，而這些居民都屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象。如某街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)戶籍人口6萬多人，而常住和流動(dòng)人口達(dá)11萬，這樣就導(dǎo)致了根據(jù)戶籍人口和常住人口分別核定的編制，相差甚遠(yuǎn)，服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員偏少。

其次，其他人員（西藥、中藥劑師、檢驗(yàn)人員、管理及財(cái)會(huì)人員）等不超過中心編制總數(shù)的5%的規(guī)定過于模糊，以上各類人員的編制沒有一定的比例標(biāo)準(zhǔn)，缺乏操作性，導(dǎo)致該類人員的核定不是根據(jù)中心承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)及服務(wù)人口的實(shí)際需求，而是視當(dāng)?shù)刎?cái)政狀況等其他因素而定。政府重視及財(cái)政較好的區(qū)（縣、市），政府對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的這類人員就給予一定數(shù)量的編制；政府不重視及財(cái)政較差的區(qū)（縣、市），這類人員的編制基本上不給。如我們調(diào)研的某區(qū)政府極其重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，在經(jīng)過大量的調(diào)查研究基礎(chǔ)上，為轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的這類人員給予了一定比例的配備，該區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在F市中開展的最好，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度較高，該區(qū)有一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被衛(wèi)生部確定為“全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員培訓(xùn)基地”。而有的區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的以上三類人員共核定編制只有1名，相應(yīng)工作根本無法開展。

最后，在核定中心編制采取一刀切，沒有根據(jù)各個(gè)中心的實(shí)際情況編制。如有些老社區(qū)，老年人、慢性病患者較多；有些社區(qū)流動(dòng)人口較多，這些人多為無固定收入或收入較低，他們多會(huì)選擇就近、看病價(jià)格較低的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量相對較大。從而容易出現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)很忙，有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)很閑，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。

以上幾個(gè)方面造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員編制偏少，而財(cái)政部門只根據(jù)編制甚至是依據(jù)在編人數(shù)撥付人員經(jīng)費(fèi)，同時(shí)又是差額撥款，導(dǎo)致中心正常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。一方面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了開展工作，聘請了大量編外人員。為了解決這些人員的工資待遇問題，中心只好“重醫(yī)療，輕公共衛(wèi)生”，或是承攬一些婚檢、健康體檢等創(chuàng)收業(yè)務(wù)，偏離了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)宗旨；另一方面，中心醫(yī)務(wù)人員短缺，工作量大，而待遇又比大醫(yī)院低，造成他們工作積極性不高，隊(duì)伍不穩(wěn)定，人心思變，人才流失嚴(yán)重，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

（二）管理體制沒有理順、法人主體地位不明確

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的舉辦模式多樣化，管理模式也多樣化，導(dǎo)致中心的管理體制和運(yùn)行機(jī)制不順暢。如由街道管理或由醫(yī)院“托管”的中心，其負(fù)責(zé)人或明或暗兼任社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主任，導(dǎo)致中心無法真正獨(dú)立運(yùn)行，法人主體地位模糊。由于這些負(fù)責(zé)人工作精力分配不過來以及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能的定位、理解的不同，大大束縛了中心的發(fā)展。在做好公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作方面，街道易傾向計(jì)劃生育，對公共衛(wèi)生、預(yù)防保健的理解比較狹隘，對流動(dòng)人口“重管理、輕服務(wù)”；而醫(yī)院則“重醫(yī)療、輕公衛(wèi)”等，沒有體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”的理念。這兩種有失偏頗的管理，均不利于中心的發(fā)展；而衛(wèi)生部門“直管”的中心，由于管辦不分，易出現(xiàn)監(jiān)管缺位、執(zhí)法不嚴(yán)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一致等，導(dǎo)致既辦不好也管不到位的問題。

在財(cái)務(wù)管理上，由街道管理或由醫(yī)院“托管”的中心，由于經(jīng)費(fèi)直接下?lián)艿浇值阑蜥t(yī)院，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)與依托的單位財(cái)務(wù)核算分不開，管理難度大，另外行業(yè)理念和使用經(jīng)費(fèi)以及各自利益出發(fā)角度的差異，導(dǎo)致中心無法充分使用公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)及平時(shí)的辦公經(jīng)費(fèi)，事無巨細(xì)均需申報(bào)，中心的財(cái)務(wù)無法獨(dú)立，嚴(yán)重制約其工作的開展；衛(wèi)生部門“直管”的中心，經(jīng)費(fèi)由衛(wèi)生部門進(jìn)行統(tǒng)籌后下?lián)?，容易?dǎo)致下?lián)懿坏轿换蚴墙y(tǒng)籌不均的狀況。

（三）人員招聘機(jī)制不靈活

目前 F市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所需求的人員均由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門進(jìn)行匯總統(tǒng)一上報(bào)市級人事部門招考。這種做法似乎規(guī)范，但卻存在諸多弊端。經(jīng)常人事部門招考后錄取的人員并非中心所需求；或是招考后由衛(wèi)生部門統(tǒng)一分配到各個(gè)中心時(shí)，因各中心條件的差異，人員出現(xiàn)流動(dòng)不均，條件稍微差一點(diǎn)的中心往往招不到人員。沒有技術(shù)較好的醫(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)力量就薄弱，則只停留在公共衛(wèi)生服務(wù)，無法從事基本醫(yī)療。主要原因在于：一是由于“定編不定人”對“人”的外延和內(nèi)涵的界定不夠清晰，是不是所有的新進(jìn)人員都適合這種辦法，以及這種辦法有沒有一定的時(shí)間限定。此外，這種靈活的用人機(jī)制如果沒有結(jié)合一定的穩(wěn)定機(jī)制，就無法保障衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍的發(fā)展和平穩(wěn)壯大。二是機(jī)構(gòu)編制部門采取編制實(shí)名制管理，中心新進(jìn)人員采取“定編不定人”辦法，意味著新進(jìn)人員只能“占編不能入編”，“不入編”就趨同于“編外聘用人員”。他們的醫(yī)保和社保不能享受事業(yè)人員的待遇只能按企業(yè)待遇參保。這樣，這些人員不僅待遇比在編人員低，而且總感覺自己是“臨時(shí)工”，沒有發(fā)展前途，這是醫(yī)科院校畢業(yè)的大學(xué)生無法理解和接受的。

人員招聘機(jī)制存在的問題導(dǎo)致中心雖然有編制，但卻無法招收更無法留住優(yōu)秀的人才，出現(xiàn)一邊編制大量空缺，一邊中心編外人員不斷增加，中心不僅財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)過重，而且招不到優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，中心的醫(yī)療水平得不到提高，群眾不認(rèn)可，“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院”依然是一句空話，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的惡性循環(huán)。

（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋范圍窄，享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人群少

受財(cái)力和各種條件的限制，目前，政府只把每個(gè)街道建立一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的任務(wù)提上日程，只保證每個(gè)街道有一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及中心人員納入事業(yè)編制。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)覆蓋半徑在3-10公里，以外的范圍不在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍內(nèi)，而由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)并沒有納入政府的規(guī)劃編制中，這些服務(wù)站基本上由私人承辦。雖然各地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃中都規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對本街道轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有管理和指導(dǎo)的責(zé)任和義務(wù)，但事實(shí)上由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心困于人員和經(jīng)費(fèi)不足，對服務(wù)站的業(yè)務(wù)指導(dǎo)管理少而又少，同時(shí)也不愿意把政府撥付的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)下?lián)堋Ｓ捎跊]有經(jīng)費(fèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本上不愿意承擔(dān)公共衛(wèi)生，而基礎(chǔ)醫(yī)療又以營利為目的，這樣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋不到的居民基本上享受不到政府提供的公共衛(wèi)生服務(wù)。一個(gè)街道中能享受到政府提供的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人群非常有限，偏離了政府倡導(dǎo)的“人人享有公共衛(wèi)生服務(wù)”的惠民目標(biāo)。此外，許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房仍為租賃，面積太小，無法滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能需要。設(shè)備不達(dá)標(biāo)，就醫(yī)環(huán)境差，無法滿足群眾就醫(yī)需求。

（五）中心醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)不合理、人才流動(dòng)不暢通

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦的形式不同，在人員配置和人員結(jié)構(gòu)方面也存在差異，衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)偏低（中專學(xué)歷和無學(xué)歷人員分別占47.4%、11%）、人才結(jié)構(gòu)比例失調(diào)（初級職稱和未定級人員分別占 68.2%、13.5%）、衛(wèi)技人員配備不到位（在編人員僅有51%）。由醫(yī)院轉(zhuǎn)型或改造的，醫(yī)療技術(shù)人員配備比較合理、人員素質(zhì)相對比較高，但往往公共衛(wèi)生人員比例不足，醫(yī)防比例失調(diào)。而且原醫(yī)院的人員均占了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職稱職數(shù)。由醫(yī)院舉辦的，雖然醫(yī)院人員學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)方面比較高，但是這部分人員卻占用了中心的人員編制，中心自身的人員技術(shù)力量較弱，多為護(hù)理人員，缺乏全科醫(yī)生等中心自己的醫(yī)療技術(shù)力量，醫(yī)護(hù)比例失調(diào)。此外，醫(yī)院的醫(yī)生比較缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的綜合素養(yǎng)和基本經(jīng)驗(yàn)，往往比較擅長基本醫(yī)療，難以從事公共衛(wèi)生。由衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型的，衛(wèi)生院原人員學(xué)歷、職稱及專業(yè)結(jié)構(gòu)都不盡合理，他們的文化程度以大中專學(xué)歷為主，中專學(xué)歷占了1/2以上，職稱以初級職稱為最多，此外由于歷史原因，這些人員均為集體身份，占編不入編。引進(jìn)衛(wèi)生資源成立的，由于周邊沒有任何醫(yī)療衛(wèi)生資源，缺乏疏通渠道，中心承載大量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，人員編制緊張；再加上中心剛起步，招收人員及人員技術(shù)水平的提高均需一定的時(shí)間，衛(wèi)生技術(shù)人員不足，人員結(jié)構(gòu)比例失調(diào)，嚴(yán)重影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的正常開展。

（六）“雙向轉(zhuǎn)診”不完善、“社區(qū)首診”未確立

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度尚未建立，導(dǎo)致大醫(yī)院“吃不了”、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“吃不飽”，群眾“看病難、看病貴”的問題依然存在。

由于病患對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不了解、不信任而造成的轉(zhuǎn)診阻礙之外，大醫(yī)院在“上轉(zhuǎn)下”的過程中，也往往不肯放棄既得利益，導(dǎo)致很多患者轉(zhuǎn)向醫(yī)院的多，轉(zhuǎn)回中心的少，呈現(xiàn)“能上不能下，送出去、回不來，重形式、輕實(shí)質(zhì)”等尷尬境地。同時(shí)由于我國未確立起“社區(qū)首診”的醫(yī)療體系，病人一味的涌向大醫(yī)院，造成中心門可羅雀，而醫(yī)院人滿為患。另外公費(fèi)醫(yī)療人員須到指定醫(yī)院就診方可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，加之醫(yī)保的地域限制和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例、用藥范圍、合作醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量有效監(jiān)控、醫(yī)療事故和過錯(cuò)處理措施、會(huì)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等問題，制約著雙向轉(zhuǎn)診工作，如果不能予以協(xié)調(diào)，難以保證雙向轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行。目前，F(xiàn)市僅有個(gè)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠順利實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”，大部分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然已經(jīng)與就近醫(yī)院掛上鉤，但“雙向轉(zhuǎn)診”制度目前還難以實(shí)施，僅停留在表面。

（七）宣傳力度不夠廣、社會(huì)公信度不夠高

由于對群眾宣傳不夠廣泛，不少居民并不了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)和“六位一體”的服務(wù)職能，“有病到大醫(yī)院”仍是社區(qū)居民的第一選擇。因?yàn)榫用駥ι鐓^(qū)衛(wèi)生工作不了解、不支持，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員缺乏信任感，無法建立起雙向的溝通機(jī)制，技術(shù)人員上門服務(wù)，經(jīng)常遭到居民的抵制和不理解，有些居民將社區(qū)醫(yī)生與推銷藥品、詐騙、傳銷活動(dòng)等同對待。從事社區(qū)慢病管理服務(wù)的社區(qū)醫(yī)生在居民院落進(jìn)行健康教育、入戶建檔、上門服務(wù)以及入戶訪視慢性病人十分困難。不少社區(qū)醫(yī)生甚至無法進(jìn)入小區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“上門”服務(wù)無法順利開展。

二 加快推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的建議

（一）合理設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模和數(shù)量，形成布局合理、健全和完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

設(shè)區(qū)、市政府要嚴(yán)格按照《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》及衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2006）240號(hào)）文件精神，合理設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位置、規(guī)模和數(shù)量，形成布局合理、健全和完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

首先，根據(jù)街道轄區(qū)或服務(wù)人口數(shù)量設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。超過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)半徑的區(qū)域，根據(jù)需要設(shè)置若干個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。對于社會(huì)承辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，政府要一視同仁，在醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備上積極予以指導(dǎo)和支持。承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)站，政府的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)要撥付到位。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)劃納入經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃及年度工作目標(biāo)。在城市新建和改建居民區(qū)中，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施與居民住宅同步規(guī)劃、同步建設(shè)、同步投入使用，著力于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

通過規(guī)劃使現(xiàn)有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局、規(guī)模、功能進(jìn)行合理的調(diào)整，提高衛(wèi)生資源的利用效率，形成布局合理、健全和完善的城市衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，滿足人民群眾人人享有初級衛(wèi)生保健服務(wù)需求，使城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生服務(wù)得到有效保障。

（二）科學(xué)合理核定人員編制

各地應(yīng)按照已出臺(tái)的文件精神和當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，根據(jù)提供“六位一體”及其他服務(wù)的工作量，對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員編制進(jìn)行審定，確定社區(qū)機(jī)構(gòu)的編制。《指導(dǎo)意見》指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員編制原則上按每萬名居民配備2～3名全科醫(yī)師，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師。全科醫(yī)師與護(hù)士的比例按1∶1的標(biāo)準(zhǔn)配備。其他人員不超過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制總數(shù)的5%。實(shí)踐證明，這一標(biāo)準(zhǔn)難以滿足實(shí)際需要，特別是在公共衛(wèi)生服務(wù)做得較好的地方，服務(wù)內(nèi)容越多，人力資源短缺的現(xiàn)象就越突出。為了能夠?qū)崿F(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，需要適當(dāng)調(diào)高這一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從事的基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要項(xiàng)目的工作量和工作時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以每萬人口為基數(shù)，在保證每個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)至少有1名全科醫(yī)生及1名護(hù)士組成的基礎(chǔ)上，經(jīng)測算，需要2-3個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，即需保證每萬人口配備2-3名全科醫(yī)生和護(hù)士，上午完成基本醫(yī)療、下午開展門診建檔、隨訪工作，這樣才能確保中心的穩(wěn)定性及公益性。同時(shí)，對醫(yī)技人員和后勤保障人員的數(shù)量也要有明確的規(guī)定。

（三）創(chuàng)新和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理體制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)順利開展需要政府各部門的有效配合。需要樹立“政府建設(shè)、街道協(xié)助、疾控保健機(jī)構(gòu)指導(dǎo)、醫(yī)院幫扶、衛(wèi)生部門監(jiān)管、中心團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)、社會(huì)評議”的理念，確保各部門分工明確，各司其職，既不缺位，也不越位，功能互補(bǔ)、信息共享，真正實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合。

在政府確定社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制的前提下，中心為獨(dú)立的法人單位，要賦予中心人、財(cái)、事等方面相對獨(dú)立的自主權(quán)，不受衛(wèi)生部門、街道和醫(yī)院的直接干擾，可以依據(jù)中心的功能獨(dú)立開展業(yè)務(wù)。機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)行主任負(fù)責(zé)制、全員聘用制等制度。中心內(nèi)部通過組建社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行績效考核，來完成中心工作，對中心直接負(fù)責(zé)。疾控中心及婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)致力于對日常社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在預(yù)防保健等公共衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施過程中的技術(shù)指導(dǎo)，而不是一味的將公衛(wèi)職責(zé)轉(zhuǎn)移給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之后，就“無事一身輕”，不承擔(dān)任何的職責(zé)和義務(wù)，并將其指導(dǎo)的效果直接納入對其單位的績效考核。衛(wèi)生部門改變以往既是運(yùn)動(dòng)員又是裁判員的角色，采取管辦分離，只扮演“裁判員”角色，通過業(yè)務(wù)考核、項(xiàng)目評估、衛(wèi)生檢查等方面來加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的監(jiān)管，包括中心的人員招錄、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的開支、基本醫(yī)療的收入等方面。所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)上均接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指導(dǎo)。非衛(wèi)生部門舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要負(fù)責(zé)人的任免，須報(bào)同級衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)。

同時(shí)，公共衛(wèi)生服務(wù)工作正常、有效開展，離不開街道及社區(qū)居委會(huì)的密切配合。街道及社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“健康教育、義診咨詢、入戶建檔、上門服務(wù)、入戶訪視慢性病人”等方面的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，緩解社區(qū)醫(yī)生無法進(jìn)入小區(qū)、及部分居民不支持配合甚至抵制的狀況。同時(shí)指定街道和社區(qū)居委會(huì)的專人負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，并將中心完成任務(wù)情況納入街道工作目標(biāo)年度考核以及列入對負(fù)責(zé)人員的年終考核指標(biāo)，避免街道以任務(wù)繁重或中心工作不屬于街道范疇為由馬虎對待。在中心的人、財(cái)、事方面，街道及居委會(huì)不直接參與管理，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自主權(quán)，防止街道利用職權(quán)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位為計(jì)生站，或是限制中心公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展及無法充分合理使用經(jīng)費(fèi)等嚴(yán)重制約中心發(fā)展現(xiàn)象的出現(xiàn)。

（四）要加大政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性決定了政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行正常負(fù)有“兜底”責(zé)任。各級政府要按照公共財(cái)政的要求，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機(jī)制，增加對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，將城市新增衛(wèi)生投入主要用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。統(tǒng)籌安排解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必要的工作用房、醫(yī)療設(shè)備、社保等網(wǎng)絡(luò)建設(shè)經(jīng)費(fèi)，切實(shí)改善城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條件；落實(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)補(bǔ)貼、社保等網(wǎng)絡(luò)維護(hù)和公共衛(wèi)生服務(wù)等經(jīng)費(fèi)。財(cái)政部門要按中心（站）編制總數(shù)予以核撥人員經(jīng)費(fèi)，并保證經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償及時(shí)到位，中心（站）據(jù)此進(jìn)行統(tǒng)籌。公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)應(yīng)以轄區(qū)內(nèi)的常住人口為標(biāo)準(zhǔn)撥付。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理和災(zāi)害防疫等工作時(shí)，財(cái)政部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況撥付補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。

（五）完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核機(jī)制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在財(cái)政“大包干”后，為了避免“大鍋飯”及“養(yǎng)懶人”現(xiàn)象發(fā)生，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量，衛(wèi)生部門要及時(shí)確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核機(jī)制，從制度設(shè)計(jì)上引導(dǎo)機(jī)構(gòu)和人員提升效能?？己梭w系由政府（一般是衛(wèi)生行政部門）考核、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核委員和社區(qū)居民考核三者共同組成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核委員會(huì)由社區(qū)居委會(huì)、疾控、婦幼保健等專業(yè)技術(shù)人員組成，對基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量實(shí)施現(xiàn)場跟蹤考核，并與政府簽定工作合同，考核委員會(huì)具有獨(dú)立考核權(quán)利，政府部門不得隨意干預(yù)。衛(wèi)生行政部門、考核委員會(huì)和社區(qū)居民三方共同對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)考核。以政府考評為主，考核內(nèi)容包括基本醫(yī)療和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)可及性、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口建檔率、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，具體包括孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、兒童系統(tǒng)管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、糖尿病患者規(guī)范管理率、計(jì)劃免疫疫苗全程接種率等；社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)考核委員會(huì)考評為輔，考核內(nèi)容包括社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)開展率、公共衛(wèi)生服務(wù)利用率、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)量與基本醫(yī)療服務(wù)量比、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)流向以及預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育和康復(fù)工作操作規(guī)程等。

社區(qū)居民是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的質(zhì)量和態(tài)度如何，社區(qū)居民最有發(fā)言權(quán)。社區(qū)居民對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)考評的主要指標(biāo)就是其信任度和滿意度高低。另外，還可以從社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的方便性、舒適性、保密性和居民衛(wèi)生常識(shí)知曉率等4個(gè)方面考評。

（六）創(chuàng)新服務(wù)模式

第一，變“被動(dòng)服務(wù)”為“主動(dòng)服務(wù)”。要把預(yù)防為主、防治結(jié)合作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本定位，改變原來“坐等病人上門”的被動(dòng)服務(wù)模式為主動(dòng)“上門服務(wù)”，深入社區(qū)搜索和解決群眾反映突出的健康問題，改變重效益、輕預(yù)防、公益性質(zhì)淡化的現(xiàn)狀，想方設(shè)法為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)公共衛(wèi)生服務(wù)。第二，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。按照省、市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求，落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)的具體工作標(biāo)準(zhǔn)，通過全面推行社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系家庭責(zé)任制，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)由3-5名醫(yī)、護(hù)、防人員組成，建立以家庭為基本服務(wù)單位的分片管理、團(tuán)隊(duì)作業(yè)的工作模式。第三，建立有效的社區(qū)居民健康管理模式。探索建立居民健康身份證管理制度，為轄區(qū)內(nèi)每個(gè)居民建立一份電子健康檔案，實(shí)時(shí)記載就診、健康體檢、慢病管理、婦幼保健、兒童計(jì)劃免疫等基本健康信息以及是否為殘疾、特困、低保、優(yōu)撫對象等特殊信息，并通過網(wǎng)絡(luò)，架起居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及醫(yī)院之間的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源信息共享，真正保障居民的健康。第四，實(shí)行社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，真正做到“惠民便民”。可由政府在比較成熟的社區(qū)開展“首診制”試點(diǎn)工作，探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與附近大醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”制。通過省、市、區(qū)三級政府有關(guān)部門的協(xié)調(diào)和配合，制定相關(guān)的政策，通過監(jiān)管的形式，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與區(qū)域大中型綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院簽訂協(xié)議，為其提供體制機(jī)制上的保障，使一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，大病才轉(zhuǎn)向二級以上醫(yī)院，在大醫(yī)院確診的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，減少患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的環(huán)節(jié)和花費(fèi)，確保衛(wèi)生體制的順暢，解決雙向轉(zhuǎn)診“能上不能下、重形式輕實(shí)質(zhì)”的現(xiàn)狀，真正實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)、大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”。同時(shí)把符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出范圍，引導(dǎo)人們在社區(qū)診治常見病、多發(fā)病，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

（七）建立一整套合理、有效的人才流動(dòng)、培養(yǎng)的長效機(jī)制

一是建立定向培養(yǎng)制度。通過與大醫(yī)院簽訂定向培訓(xùn)協(xié)議，讓社區(qū)衛(wèi)生工作者定期到大醫(yī)院學(xué)習(xí)培訓(xùn)，一至兩年后，回歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作。二是盡快完善社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升制度。為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備一定的職稱指標(biāo)，在職稱評定中要體現(xiàn)全科醫(yī)師的特點(diǎn)和要求，鼓勵(lì)已經(jīng)具有中高級技術(shù)職稱的各科臨床醫(yī)生從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后考核合格，并由人事部門認(rèn)定，其職稱可以轉(zhuǎn)為全科醫(yī)學(xué)系列的相應(yīng)職稱。同時(shí)，制定有關(guān)政策，讓省、市屬公立醫(yī)院專業(yè)人員晉升主治和副主任醫(yī)師之前，相對集中時(shí)間到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作服務(wù)應(yīng)累計(jì)滿一年，將此作為年終考核和職稱評定的依據(jù)。三是鼓勵(lì)好醫(yī)生進(jìn)社區(qū)服務(wù)。由大醫(yī)院從中調(diào)劑部分專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行坐診和傳幫帶，另外是鼓勵(lì)退休的優(yōu)秀中高級衛(wèi)生技術(shù)人員，經(jīng)全科培訓(xùn)后，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，并通過“占編不入編”的方式給予他們經(jīng)費(fèi)方面的補(bǔ)貼。

[1]劉力偉,趙明杰,等.發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要解決的具體問題[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,(5).

[2]林秀俊,黃忠煌,等.福建省社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展情況調(diào)查分析[J].福州黨校學(xué)報(bào),2008,(4).

[3]肖錦鋮,周成紅,等.城市居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)同度及其評價(jià)研究——問題與對策[J].健康研究,2009,(6).

C915

A

1673-2219（2011）07-0111-05

2011－01－14

林淑周（1968－），女，福建閩清人，福州市委黨校社會(huì)學(xué)副教授，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障理論與實(shí)踐。

（責(zé)任編校：周欣）