小劑量甲氨蝶呤配伍米非司酮治療植入性胎盤

胡秀籠，鄧學(xué)妹，許蘭榮

（1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北衡水 053000）

小劑量甲氨蝶呤配伍米非司酮治療植入性胎盤

胡秀籠1，鄧學(xué)妹2，許蘭榮2

（1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北衡水 053000）

目的探討小劑量甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）配伍米非司酮治療植入性胎盤的臨床療效。方法對(duì)植入性胎盤患者采用小劑量甲氨蝶呤0.4mg/kg肌內(nèi)注射1次/d，同時(shí)配伍米非司酮25mg口服，3次/d，共5d。觀察陰道出血量、子宮復(fù)舊及宮腔內(nèi)情況。結(jié)果10例患者經(jīng)過(guò)治療，于用藥后7d絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，β-HCG）明顯下降，20～30d降至正常；7～20d排出胎盤壞死組織，20～30d陰道出血停止，用藥后3～4周復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能均無(wú)異常。結(jié)論小劑量MTX配伍米非司酮治療植入性胎盤，安全、有效。

甲氨蝶呤；米非司酮；胎盤，侵入性

胎盤植入為產(chǎn)科少見(jiàn)而危重的一種并發(fā)癥，由于產(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，產(chǎn)前很難診斷，只有在分娩時(shí)胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)剝離困難才得到確認(rèn)，粗暴剝離或留置體內(nèi)可造成嚴(yán)重出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡，過(guò)去常為了搶救患者的生命而緊急切除子宮。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率明顯上升，刮宮次數(shù)增加，該病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，為了避免切除子宮的后果，探討在挽救患者生命的同時(shí)，采取非手術(shù)療法治療胎盤植入，有著重要的意義?，F(xiàn)將我院的治療方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2003年9月—2010年9月住院產(chǎn)婦4 97S例，其中12例患者診斷為胎盤植入。其中2例行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，因面積較大，行子宮次全切除術(shù)。其余10例為陰道分娩后發(fā)現(xiàn)，遂行小劑量甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療。10例患者年齡20～35歲，平均（2S.14 ±1.36）歲，其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦5例（有剖宮產(chǎn)史2例）。本組妊娠前有4次及以上人工流產(chǎn)史者5例（其中1例本次妊娠于上次自然流產(chǎn)僅隔30d，且上次自然流產(chǎn)未清宮）。超聲提示，胎盤植入面積2cm×3cm～Scm×10cm；產(chǎn)后出血量100～600mL（其中500mL以上3例），血絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，β-HCG）1 200～ 2 000U/L。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及適應(yīng)證：病理檢查是診斷植入性胎盤的標(biāo)準(zhǔn)［1］。根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度，將植入性胎盤分為3類，粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤，三維B超有較高的分辨率，聲像特征為胎盤中出現(xiàn)多個(gè)湍急血竇，胎盤與宮壁之間邊界不清，肌層存在豐富的信號(hào)［2］。在胎兒娩出后15min胎盤未娩出，經(jīng)過(guò)牽拉臍帶、按壓子宮后胎盤仍舊剝離困難，徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁間無(wú)明顯界限。適用于生命體征平穩(wěn)，陰道出血量100～300mL，或局部壓迫止血后出血明顯減少，并且肝腎功能正常的患者。

1.3 方法：甲氨蝶呤0.4mg/kg肌內(nèi)注射1次/ d［3］，同時(shí)配伍米非司酮25mg口服，3次/d，共5d。用藥前查β-HCG。用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的生命體征及陰道出血情況，同時(shí)在治療過(guò)程中給予抗生素預(yù)防感染治療5d，于用藥后第7天復(fù)查β-HCG，了解其下降情況。10d左右復(fù)查B超，了解宮腔情況，必要時(shí)行清宮術(shù)。在β-HCG＜100U/L，陰道出血量明顯減少，B超提示，宮腔內(nèi)無(wú)異?；芈晻r(shí)可出院。出院后每周復(fù)查β-HCG直至β-HCG ＜10U/L，囑患者觀察陰道流血情況，如陰道流血量超過(guò)月經(jīng)量或發(fā)熱及時(shí)就診。

1.4 療效監(jiān)測(cè)：①監(jiān)測(cè)陰道流血和排出物等情況；②監(jiān)測(cè)β-HCG下降程度，了解植入胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞活性；③B超監(jiān)測(cè)胎盤大小、血流變化情況等。

1.5 療效判斷：①有效，胎盤組織排出、β-HCG正常、陰道流血停止、B超檢查未見(jiàn)胎盤；②無(wú)效，陰道流血增多或有大出血傾向、β-HCG不降、B超檢查無(wú)變化。

2 結(jié) 果

10例治療7d后β-HCG S1～412U/L明顯下降。20～30d β-HCG轉(zhuǎn)陰（＜10U/L），7～20d排出胎盤組織（B超提示宮腔內(nèi)無(wú)異?；芈暎?，20～30d陰道出血停止。用藥后3～4周復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能均無(wú)異常。其中1例有明顯胃腸道反應(yīng)，2例有皮疹，均在停藥及對(duì)癥治療后逐漸恢復(fù)。10例均無(wú)感染征象。

3 討 論

胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤就像大樹(shù)長(zhǎng)了根一樣，錯(cuò)綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。病理變化在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。藥物治療胎盤植入主要針對(duì)絨毛侵蝕和滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)。應(yīng)用甲氨蝶呤有助于植入胎盤的吸收，它是一種葉酸拮抗劑，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感，作用機(jī)制是通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生化活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA、 INA及蛋白質(zhì)的胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，抑制細(xì)胞繁殖，引起滋養(yǎng)細(xì)胞變性、壞死及脫落［2］。米非司酮能抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫，同時(shí)還阻斷孕酮對(duì)子宮肌層孕酮受體的作用引起子宮收縮，排除退變的胎盤組織［4］。本結(jié)果顯示，小劑量甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療胎盤植入，有療效疊加的作用，在治療過(guò)程中，由于甲氨蝶呤劑量小，部分患者僅有輕度惡心、乏力等不適，停藥后即可緩解。

綜上所述，胎盤植入患者，采用上述方法治療可保留生育能力，效果可靠，方法可行，不良反應(yīng)小，費(fèi)用低，但在治療中應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，應(yīng)在有條件的醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)施。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200S. 109.

［2］曹澤義.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999. 427.

［3］劉東芝.植入性胎盤保守治療［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，S （4）：6S.

［4］張金婷.米非司酮治療異位妊娠療效觀察［J］.河南醫(yī)藥信息，2010，21（9）：25.

I714.462

B

1007-3205（2011）07-0S44-02

2011-03-11；

2011-07-07

胡秀籠（1975-），女，河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.042