輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)65例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李曉剛 王冠 金鐵雄

近年來，輸尿管鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療[1]。吉林省延吉市延邊大學(xué)醫(yī)院自2008年1月開始使用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石機(jī)治療輸尿管結(jié)石，取得了良好的臨床效果。但對(duì)于部分結(jié)石較大、較硬的患者，以及結(jié)石下方合并有息肉或狹窄的患者，氣壓彈道碎石則應(yīng)用困難。從2010年1月至今我們應(yīng)用鈥激光進(jìn)行輸尿管結(jié)石碎石，取得了較氣壓彈道碎石更好的臨床效果，現(xiàn)回顧性分析患者臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組65例，男36例，女29例；年齡18～85歲，平均33.5歲；左側(cè)38例，右側(cè)24例，雙側(cè)3例。上段結(jié)石5例，中段結(jié)石17例，下段結(jié)石33例。結(jié)石0.5cm×0.8cm～1.6cm×2.0cm大小，所有輸尿管結(jié)石均造成患側(cè)不同程度的腎積水。3例雙側(cè)輸尿管結(jié)石中有2例伴發(fā)急性腎功能不全、無尿。31例術(shù)前曾行體外沖擊波碎石治療，4例于輸尿管中下段形成石街，石街長度為2～6cm。16例結(jié)石下方伴有炎性肉芽，6例結(jié)石伴有輸尿管遠(yuǎn)端狹窄。5例輸尿管上段結(jié)石患者中，2例為80歲以上高齡，合并急性腎盂腎炎，因伴發(fā)心肺功能不全，不能進(jìn)行全麻輸尿管切開取石，而選擇輸尿管鏡手術(shù)；2例曾有患側(cè)腰部開放手術(shù)史，估計(jì)術(shù)區(qū)粘連重，不適合開放手術(shù)；另1例為先天性孤腎，患者拒絕開放手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外或全麻，估計(jì)進(jìn)鏡困難有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)可能的病人選擇全身麻醉，以免增加患者緊張情緒，不利于術(shù)后恢復(fù)。取膀胱截石位，采用德國Wolf9.8輸尿管硬鏡，美國科醫(yī)人100w 550um鈥激光，國產(chǎn)液壓灌注泵。經(jīng)尿道放入F8普通導(dǎo)尿管，引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入膀胱。F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)輸尿管鏡采用旋轉(zhuǎn)和上挑抖動(dòng)法進(jìn)鏡，進(jìn)鏡困難時(shí)加大灌注泵壓力輔助進(jìn)鏡，一旦鏡體進(jìn)入輸尿管則立即降低灌注泵壓力，以免結(jié)石移位。找到結(jié)石后，根據(jù)視野情況，適當(dāng)減低灌注泵壓力或關(guān)閉灌注泵。經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入鈥激光光纖，設(shè)置功率1.0～2.0J／10～20HZ,將光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，采用鉆孔法或蠶食法將結(jié)石擊碎至2mm左右，較大碎塊用取石鉗取出體外，但盡量避免用取石鉗在輸尿管內(nèi)反復(fù)取石，以免加大輸尿管損傷的危險(xiǎn)。對(duì)于結(jié)石下方合并較大息肉，影響碎石的，應(yīng)用鈥激光切除后再行碎石。如合并的息肉較小，不影響視野，則略加大灌注泵壓力，將結(jié)石略向上方推移，避開息肉段輸尿管后行碎石。對(duì)于結(jié)石下方合并狹窄的應(yīng)用鈥激光將狹窄處切開再行碎石。對(duì)于輸尿管中、上段結(jié)石，盡可能聯(lián)合應(yīng)用套石籃，在結(jié)石上方將套石籃張開，阻擋結(jié)石進(jìn)入腎盂內(nèi)，以提高碎石成功率。所有病例碎石后均放置雙J管，并留置導(dǎo)尿。常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，術(shù)后2～4周拔除體內(nèi)雙J管。對(duì)于女性患者，在留置雙J管時(shí)，我們將雙J管膀胱端系上長約10.0cm的絲線。待拔除導(dǎo)尿管后，隨著患者的自行排尿，尿流可將絲線沖出體外?？赏ㄟ^此絲線將雙J管拔除，既避免了膀胱鏡操作對(duì)患者造成的痛苦，又減低了患者的治療費(fèi)用。

2 結(jié)果

65例輸尿管結(jié)石碎石成功62例，總成功率為95.38%。手術(shù)耗時(shí)10～65分鐘，平均27分鐘。5例上段輸尿管結(jié)石中，2例結(jié)石上移至腎盂內(nèi)，留置雙J管加體外沖擊波碎石后治愈；17例中段輸尿管結(jié)石中，1例上移入腎盂內(nèi)，留置雙J管加體外沖擊波碎石后治愈；33例輸尿管下段結(jié)石中，有1例因輸尿管開口狹窄，無法進(jìn)鏡改開放手術(shù)取石，并行輸尿管膀胱再植術(shù)。術(shù)中無輸尿管穿孔、輸尿管斷裂情況。術(shù)后2例出現(xiàn)體溫升高現(xiàn)象，最高達(dá)39℃，為石街形成手術(shù)時(shí)間較長的患者，經(jīng)抗炎治療后癥狀緩解。

全部輸尿管鏡下碎石病例，術(shù)后均有不同程度的肉眼血尿，2～3天后自然緩解。術(shù)后無發(fā)熱的病人，手術(shù)后第二天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第三天出院。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的病人，待體溫正常后拔除導(dǎo)尿管，拔管次日無異常表現(xiàn)則出院。術(shù)后2～4周拔除雙J管后復(fù)查結(jié)石排盡，腎積水消失或改善。

3 討論

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是腔內(nèi)碎石的新技術(shù)，其機(jī)制是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎[2]，

具有操作簡單、損傷小、恢復(fù)快、安全、高效、無熱損傷等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于體積大、硬度大的結(jié)石，氣壓彈道碎石的時(shí)間則明顯延長、碎石效率減低。且結(jié)石粉碎不理想，氣壓的沖擊力容易使結(jié)石移位、逃逸，影響結(jié)石取盡率。對(duì)于結(jié)石下方合并有明顯狹窄或較大息肉的患者，應(yīng)用氣壓彈道碎石則困難更大，往往需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療。

鈥激光具有非常良好的碎石能力，是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素而產(chǎn)生的脈沖式激光。碎石的機(jī)制為：碎石過程中，結(jié)石表面的水和結(jié)石中的水吸收了鈥激光的能量后汽化形成小球，汽化小球隨后裂解所形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，使結(jié)石粉碎。脈沖的發(fā)射時(shí)間極短，瞬時(shí)功率達(dá)10kW，可高效粉碎各種成分和密度的尿路結(jié)石[3]。鈥激光組織穿透深度僅為0.4mm，可用于精確的切割和止血，對(duì)周圍組織熱損傷極小[4]。同時(shí)鈥激光不像氣壓彈道那樣在碎石過程中對(duì)結(jié)石有明顯推動(dòng)力，減低了結(jié)石逃逸的風(fēng)險(xiǎn)。高智勇等[5]報(bào)道鈥激光碎石術(shù)的療效和實(shí)用性優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)。

輸尿管鏡能否成功的進(jìn)入輸尿管是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，我們常規(guī)使用液壓灌注泵協(xié)助進(jìn)鏡，通常均可成功進(jìn)鏡。本組有1例患者，輸尿管開口明顯狹窄，輸尿管導(dǎo)管亦不能進(jìn)入，無法引導(dǎo)鈥激光切開，改為開放手術(shù)取石并輸尿管膀胱再植。

輸尿管鏡手術(shù)過程中我們首先經(jīng)尿道放入F10普通導(dǎo)尿管，一方面有利于引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，最大程度的減少尿道的醫(yī)源性損傷；另一方面通過夾閉及開放導(dǎo)尿管來調(diào)節(jié)膀胱內(nèi)的液體量，以利于鏡體以合適的角度進(jìn)入輸尿管，并可避免膀胱內(nèi)的液體壓力不斷增加導(dǎo)致的醫(yī)源性膀胱破裂，開展輸尿管鏡手術(shù)的早期，我們曾經(jīng)因?yàn)闆]有放置導(dǎo)尿管引流膀胱內(nèi)的尿液而導(dǎo)致膀胱破裂的情況發(fā)生。

我們不采用導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡，而是采用F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡。因?yàn)檩斈蚬軐?dǎo)管本身可引流部分灌注液，降低了灌注泵壓力對(duì)結(jié)石的沖擊，不僅減少了結(jié)石上移的機(jī)會(huì)，也減少了腎盂返流，最大限度的減少了逆行感染的機(jī)會(huì)以及高壓水流沖擊對(duì)腎臟造成的損害。于永剛等[6]經(jīng)研究模擬臨床輸尿管鏡手術(shù)模型后發(fā)現(xiàn)，灌注壓力越高，腎臟損傷越重，恢復(fù)越慢，實(shí)驗(yàn)表明，60cm H2O即可造成腎損傷。提示在行輸尿管鏡治療與檢查時(shí)，應(yīng)盡量減少腎盂灌注，避免產(chǎn)生腎盂高壓灌注后的腎功能損害。

輸尿管膀胱壁內(nèi)段是輸尿管鏡較難通過的部位，可適當(dāng)加大灌注泵壓力輔助進(jìn)鏡。但需小心控制沖洗液的流速，因碎石過程中沖洗液過多，流速過快會(huì)造成腎周水腫[7]。陶陸陽等[8]報(bào)告，生理鹽水逆行灌洗可導(dǎo)致腎盂壓力升高，若同時(shí)伴有其他疾病，可引起腎臟破裂。一旦輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)即應(yīng)立即減小灌注泵壓力或關(guān)閉水泵，以能保證視野清楚的最小灌注泵壓力為宜。我們在早期行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)時(shí)，曾有1例輸尿管下段結(jié)石合并患腎中重度積水的患者，因結(jié)石多發(fā)、質(zhì)地較硬，形成約3.0厘米長石街，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，且術(shù)中因出血導(dǎo)致視野不清，持續(xù)應(yīng)用灌注泵。術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，經(jīng)斷層CT掃描證實(shí)為患腎上極破裂、腎周血腫，經(jīng)輸血補(bǔ)液等保守治療措施后痊愈。

如遇到輸尿管迂曲導(dǎo)致進(jìn)鏡困難時(shí)，可要求助手在上腹部加壓或取頭低臀高位拉長輸尿管，或根據(jù)輸尿管扭曲方向向左右推移，以期拉直輸尿管利于進(jìn)鏡。必須緩慢直視下進(jìn)鏡，保證輸尿管管腔在視野內(nèi)，切忌粗暴強(qiáng)行進(jìn)鏡，以避免發(fā)生輸尿管穿孔或撕脫的危險(xiǎn)。趙永斌等[9]報(bào)道輸尿管鏡鈥激光碎石過程中，輸尿管的穿孔發(fā)生率為9.3%，而術(shù)中輕巧操作是預(yù)防上述問題的關(guān)鍵。

因輸尿管上段受呼吸影響較大、進(jìn)鏡路程長、鏡體在迂曲的輸尿管內(nèi)活動(dòng)受限制。且輸尿管上段結(jié)石距腎盂較近，入鏡過程中極易在碎石之前即已經(jīng)將其沖入腎盂內(nèi)。故上段結(jié)石的碎石成功率低。江波濤等[10]報(bào)道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率達(dá)20.7%。陸佳蓀等[11]報(bào)道2005年前其輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率高達(dá)36%。對(duì)于上段結(jié)石，我們盡可能不選擇輸尿管鏡取石，而選用腹腔鏡手術(shù)取石或開放手術(shù)小切口取石。如確無其他選擇，我們盡可能在找到結(jié)石后，將套石籃送至結(jié)石上方，張開套石網(wǎng)，阻擋結(jié)石上移，以提高碎石成功率。本組5例上段輸尿管結(jié)石中，2例為高齡、高危患者，不適合進(jìn)行全麻下的輸尿管切開取石術(shù)，但又屬急癥，被迫選擇輸尿管鏡手術(shù)。另2例因考慮術(shù)區(qū)粘連，增加手術(shù)難度而選擇輸尿管鏡手術(shù)。通過使用套石籃阻擋結(jié)石逃逸的方法，我們成功治療了3例輸尿管上段結(jié)石，2例因無法放置套石籃，結(jié)石逃逸至腎內(nèi)致取石失敗。雖本組上段輸尿管結(jié)石治療成功率較高，但病例數(shù)較少，尚無明顯說服力。我們?nèi)圆煌扑]輸尿管鏡作為輸尿管上段結(jié)石的首選治療。對(duì)于合并輸尿管上段結(jié)石的高齡、高?；颊叽_不適宜行開放手術(shù)取石，而不得不選擇輸尿管鏡碎石時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用套石籃，以提高碎石成功率。但術(shù)前一定要向患者詳細(xì)交代碎石失敗單純留置雙J管，改行體外沖擊波碎石的可能。

對(duì)于中段結(jié)石，我們先應(yīng)用鈥激光碎石，如結(jié)石質(zhì)地較脆，容易擊碎的，就不放置套石籃，以減少手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間；如結(jié)石質(zhì)地硬，擊碎相對(duì)困難，隨著碎石時(shí)間延長，也明顯增加了結(jié)石逃逸的機(jī)會(huì)，我們就在結(jié)石上方留置套石籃。通過此種方法，明顯降低了結(jié)石逃逸至腎盂內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，提高了碎石成功率。本組僅有1例因套石籃無法置入，導(dǎo)致碎石不完全，較大的結(jié)石碎塊逃逸。

輸尿管石街較難處理，目前多數(shù)泌尿外科醫(yī)師主張輸尿管鏡碎石取石治療。但應(yīng)用輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管，極易導(dǎo)致輸尿管粘膜損傷，增加了并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。我們參照陸佳蓀等[11]提出的方法，在碎石過程中采用“中心開花，由近及遠(yuǎn)”的方法。即從結(jié)石中央碎石，只要能夠進(jìn)鏡，對(duì)于周邊結(jié)石無論大小，先不予粉碎，以盡快貫通石街，輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石近端為首要目的。然后從近端向遠(yuǎn)端逐次完全粉碎結(jié)石。因?yàn)槭紫蓉炌ㄝ斈蚬芎?，近端積水的向下沖壓力不僅減少了結(jié)石上移的機(jī)會(huì)，也減少了碎石過程中通道迷失，損傷輸尿管的可能。

我們認(rèn)為，對(duì)于結(jié)石遠(yuǎn)端形成息肉者，如息肉較小，不影響碎石操作，則越過息肉將結(jié)石適當(dāng)推離病變輸尿管處后直接碎石。如無法做到，則在管腔中央用激光燒灼，發(fā)現(xiàn)結(jié)石即開始碎石，不追求將息肉徹底切除。因?yàn)椋^大部分息肉均因結(jié)石長期刺激引起，去除結(jié)石后，息肉可自行消失。如追求首先徹底處理息肉，極可能因息肉出血影響視野，導(dǎo)致迷失輸尿管正道，增加了輸尿管損傷的機(jī)會(huì)。另外，為了使視野清晰，需要加大灌注泵壓力，也增加了結(jié)石上移的機(jī)會(huì)。

若結(jié)石被息肉緊密包裹不能松動(dòng)，應(yīng)避免一味的加大灌注泵壓力試圖通過病變段輸尿管，以免造成將結(jié)石沖入腎盂內(nèi)無法取出，且又不得不開放手術(shù)處理病變段輸尿管的尷尬局面。如結(jié)石下方輸尿管狹窄明顯，估計(jì)腔內(nèi)治療后再次發(fā)生輸尿管狹窄可能性大者，則避免一味的追求腔內(nèi)手術(shù)治療，應(yīng)盡快中轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石并處理病變段輸尿管，以避免二次手術(shù)。

輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管粘膜均有不同程度的水腫、出血或粘膜剝脫，部分病例輸尿管內(nèi)尚殘留部分結(jié)石碎片。為避免輸尿管術(shù)后梗阻而影響腎功能、繼發(fā)感染，我們均在手術(shù)后均放置雙J管。有文獻(xiàn)報(bào)道雙J管不但能起到引流、支撐作用，小結(jié)石還可以沿雙J管下滑，有助于結(jié)石排出[12]。值得一提的是，對(duì)于女性患者，我們均在雙J管膀胱端系上絲線。術(shù)后可通過此絲線將雙J管拔除，既避免了膀胱鏡操作對(duì)患者造成的痛苦，又減低了患者的治療費(fèi)用。

總之，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，操作安全、創(chuàng)傷小、碎石效果確切、不會(huì)殘留較大碎片，術(shù)后患者恢復(fù)快，是輸尿管中、下段結(jié)石的首選治療方法。聯(lián)合應(yīng)用套石籃可明顯提高上段結(jié)石的碎石成功率，對(duì)于部分輸尿管上段結(jié)石也可選擇應(yīng)用。

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