經(jīng)胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術臨床研究

趙立志 孫民昌 燕歸如 闞炳華 申武峰 王志偉 王健生

普通外科微創(chuàng)兼顧美容發(fā)展趨勢顯著，自1997年Huscher報道首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術，其良好的美容效果被越來越多的醫(yī)生和患者所接受，尤其是胸乳入路方法；我國于2001年7月仇明等報道首先開展了腔鏡下甲狀腺手術，近年來國內(nèi)得到廣泛應用，為適應這一發(fā)展形勢，我院于2010年6月～2011年6月，實施了24例經(jīng)胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術，現(xiàn)回顧性分析探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為我院腫瘤外科2010年6月～2011年6月符合實驗標準住院患者24例，均為女性患者?；颊吣挲g為22～53歲，中位年齡為36歲。甲狀腺左葉結節(jié)14例，甲狀腺右葉結節(jié)10例。納入標準：（1）術前超聲提示多結節(jié)局限于單側腺葉，單結節(jié)直徑小于等于5cm；（2）頸部查體及影像學未見有腫大淋巴結；（3）年齡在16至60歲之間；（4）符合倫理要求；（5）患者有強烈要求，知情同意；（6）無手術相應的基礎病禁忌證。排除標準：（1）曾有過頸部手術或嚴重疾病史或頸部放療史；（2）伴有嚴重的出血性疾??；（3）不能接受全麻的高危病人；（4）甲狀腺核素掃描提示冷結節(jié)，并且超生排除囊腫。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

（1）一般準備：客觀地向病人講述評價手術方法，說明中轉頸部切開手術的可能性，取得合作；（2）術前檢查：評估機體重要臟器和系統(tǒng)的功能；（3）術前準確定位：頸部增強CT和超聲檢查；（4）器械準備：腹腔鏡常規(guī)器械、超聲刀等。

1.2.2 手術方式

（1）體位和麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻，仰臥位，肩下墊高使頸部輕度后仰。（2）切口及隧道建立：在剝離區(qū)域皮下注射1%腎上腺素鹽水膨脹液，于乳頭連線水平與胸骨正中線交點處做一10mm橫形切口，自此切口用剝離棒沿皮下淺、深筋膜間隙分離，置入10mmtrocar和30度腔鏡，皮下注入CO2氣體，壓力維持在4mmHg～6mmHg；于左、右乳暈內(nèi)上方處各做5或10mm皮膚弧形切口，置人長5或10mmtrocar，以及電鉤或超聲刀和操作鉗。（3）創(chuàng)建操作空間：電鉤沿胸壁淺、深筋膜間隙和頸闊肌下疏松組織解剖分離，上至甲狀軟骨平面，兩側至胸鎖乳突肌外緣1cm。切開頸白線，牽開頸前肌群，沿甲狀腺外科間隙游離甲狀腺，探查甲狀腺，確定病變位置，決定手術方式。（4）頸段喉返神經(jīng)全程顯露：如需行腺葉切除則需顯露喉返神經(jīng)，利用下方甲狀旁腺和甲狀腺下動脈位置，解剖頸段喉返神經(jīng)。（5）甲狀腺切除：單發(fā)結節(jié)小于3cm行部分切除；大于等于3cm的單發(fā)結節(jié)或大于等于2個結節(jié)者行腺葉切除或次全切除。（6）創(chuàng)面及標本處理：將標本裝入標本袋，自患側切口取出，必要時擴大切口，標本送術中冰凍；沖洗創(chuàng)面，于患側頸前肌深面放置引流管一根，腔鏡下連續(xù)縫合頸白線。于胸壁皮下放置引流管一根，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎創(chuàng)面。

1.2.2.1 甲狀腺部分切除術

用抓鉗提起甲狀腺結節(jié)及表面甲狀腺組織，距離結節(jié)0.5cm正常組織處，用超聲刀慢切或用電鉤凝切，整體切除結節(jié)及周圍部分甲狀腺組織。

1.2.2.2 甲狀腺腺葉次全切除和腺葉全切除術

將患側頸前肌盡量向外側牽開，超聲刀慢切甲狀腺中靜脈，腺體外側游離完全，顯露甲狀旁腺和甲狀腺下動脈，在其之間深面尋找喉返神經(jīng)并保護，生物鎖扣夾夾閉甲狀腺下血管近端，再用超聲刀慢切或電鉤凝斷，將下方甲狀旁腺分向外后方并保護，向上全程顯露頸段喉返神經(jīng)，分離并保護上方甲狀旁腺。沿峽部切斷甲狀腺，將腺葉向上提起，緊貼上極用生物鎖扣夾夾閉甲狀腺上血管，再用超聲刀慢切或電鉤凝斷。次全切除時保留背側部分甲狀腺組織。

2 結果

入組24個病例經(jīng)胸乳入路甲狀腺手術均在全腔鏡下順利完成手術，無死亡病例，無喉上、喉返神經(jīng)損傷，無甲狀旁腺損傷，無氣管損傷，無窒息或呼吸困難，無大出血等嚴重并發(fā)癥，僅1例出現(xiàn)胸前區(qū)創(chuàng)面感染，及時引流后治愈。甲狀腺部分切除術16例，甲狀腺單腺葉次全切除術7例，甲狀腺單腺葉全切除術1例；術后病理提示甲狀腺腺瘤19例，結節(jié)性甲狀腺腫5例。

3 討論

3.1 胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術的的可行性

傳統(tǒng)的甲狀腺切除術在患者頸部留下5cm～12cm無法去除的手術疤痕。如何把手術切口微小化并轉至更隱蔽的部位，腔鏡提供了遠距離操做手術的可能性，自1997年腔鏡下甲狀腺手術問世以來，全世界范圍內(nèi)多個醫(yī)療中心先后進行了臨床試驗，探索出了四種手術入路：（1）胸乳入路；（2）腋窩入路；（3）胸骨上窩入路；（4）鎖骨下入路。其中胸乳入路方法最受關注，因其較好的美容效果，使越來越多的女性患者接受此種手術[1]。2000年Ohgami等[2]首先報道了胸乳入路腔鏡下甲狀腺手術，此種手術方式手術適應范圍廣泛，胸部手術切口疤痕小且隱蔽，可被內(nèi)衣遮掩，符合現(xiàn)代審美觀，給愛美女性增強了正常生活的信心。趙國強等[3]總結了125例胸乳入路腔鏡下甲狀腺手術，認為該術式具有操作方便，美容效果良好的特點。我院實施的24病經(jīng)胸乳入路甲狀腺手術，全部在腔鏡下順利完成，無喉上、喉返神經(jīng)損傷，無甲狀旁腺損傷，無氣管損傷，無窒息或呼吸困難，無大出血等嚴重并發(fā)癥。有理由相信，隨著胸乳入路全腔鏡下手術技巧的不斷提高，適應證選擇合適，此項手術能夠逐步地完善和發(fā)展。

3.2 胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術存在的以下問題

（1）經(jīng)胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術存在著是否微創(chuàng)的爭議，未實施腔鏡下甲狀腺手術的專家普遍擔心腔鏡下甲狀腺手術美容不微創(chuàng)；崔兆清等[4]認為腔鏡甲狀腺手術后機體對手術創(chuàng)傷的應激反應程度小于傳統(tǒng)開放甲狀腺手術，腔鏡甲狀腺手術美容效果好，患者滿意度高。但仍需要大宗量病例的隨機臨床試驗進一步證實。（2）甲狀腺手術是否增加并發(fā)癥：部分甲狀腺外科學者擔心腔鏡下甲狀腺手術造成部分并發(fā)癥的增加；韓小宏等[5]認為近期并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術相當，腔鏡下甲狀腺手術遠期并發(fā)癥的發(fā)生需要長期隨訪，可以肯定熟練細致的腔鏡操作技巧，熟悉甲狀腺的解剖結構，良好的麻醉配合，恰當?shù)牟±x擇，術后病情觀察仔細處理到位是預防和減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。腔鏡手術有其固有的并發(fā)癥，如“皮下氣腫和高碳酸血癥”、“頸胸皮膚發(fā)緊不適感、感覺缺失”等，一般均不需要特殊處理，不對患者的生理心理構成影響。我院實施的24個病例，僅1例患者出現(xiàn)胸前區(qū)皮下感染，發(fā)生在此類手術開展的初期，及時引流后治愈，可能原因是胸壁皮下未放置引流管，術后皮下積液感染。（3）術中是否顯露喉返神經(jīng)：王偉等[6]認為甲狀腺下動脈和甲狀軟骨后下角是喉返神經(jīng)的定位標記，術中全程顯露頸段喉返神經(jīng)，可減少內(nèi)鏡下甲狀腺手術并發(fā)癥，而且可以增加手術適應范圍；王存川等[7]認為術中未顯露喉返神經(jīng)不增加喉返神經(jīng)損傷的概率。我們行腺葉切除或次全切除8例患者，均全程顯露頸段喉返神經(jīng)，術后無聲音嘶啞等。（4）超聲刀是否是惟一的選擇：潘峻等[8]認為由于超聲刀的精確切割和止血作用，使其在分離皮下、離斷頸前肌肉、封閉甲狀腺血管方面都具有電刀不可替代的優(yōu)勢。我們的經(jīng)驗是電鉤結合超聲刀更理想，電鉤游離皮下建立空間，超聲刀切除腺體和血管，在基層醫(yī)院為了控制費用，使用電鉤也完全可以開展腔鏡下甲狀腺手術，腺葉切除是結合使用生物夾處理血管，此組病人6例完全使用電鉤完成手術。（5）經(jīng)胸乳人路全腔鏡下甲狀腺手術是否可行早期分化型甲狀腺癌手術：樊慶等[9]認為在嚴格掌握適應證的前提下乳暈腋窩入路的全內(nèi)鏡下手術治療甲狀腺癌具有可行性，安全性并可最大限度的滿足患者美容的需求；部分學者對全內(nèi)鏡下手術治療甲狀腺癌是否可清掃中央?yún)^(qū)淋巴結表示懷疑，因此還需要多中心聯(lián)合的隨機臨床試驗進一步驗證。

[1]王存川,吳東波,陳鏊,等.150例經(jīng)乳暈人路的腔鏡甲狀腺切除術臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(11):50-52.

[2]Ohgami M, Ishii S, Afisawa, et a1. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000,10(1):1-4.

[3]趙國強,王懷志,汪海,等.胸乳人路腔鏡下甲狀腺手術125例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(11):1081-1082.

[4]崔兆清,胡三元.腔鏡甲狀腺手術對機體創(chuàng)傷的臨床研究[D].山東大學博士學位論文,2009,4(15):37.

[5]韓小宏,李志宇,王平.腔鏡下甲狀腺手術并發(fā)癥的防治體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(4):373-375.

[6]王偉,陳德興,董加純,等.內(nèi)鏡下甲狀腺手術與喉返神經(jīng)的顯露技巧[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(11):991-992.

[7]王存川,吳東波.150例經(jīng)乳暈人路的腔鏡甲狀腺切除術臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(11):50-52.

[8]潘峻,吳浩榮,谷春偉,等.腔鏡下甲狀腺切除術的臨床分析[J].蘇州大學學報(醫(yī)學版),2008,28(4):669-670.

[9]樊慶,胡江,宮軻,等.全內(nèi)鏡下甲狀腺切除術治療分化型甲狀腺癌25例[J].中華普通外科雜志,2010,25(8):624-626.