34例亞急性甲狀腺炎診療體會(huì)

孔德桐

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者34例，其中男4例,女30例,年齡35～66歲,平均45歲，病程2d～1.5a不等。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者中，發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染史者21例,發(fā)熱者10例,其中37.3～38.5℃者8例，38.5℃以上者2例;31例患者有甲狀腺疼痛及壓痛,14例向耳顳部及枕部放射,2例向下頜部放射,頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重;4例以咽痛為主；心悸、多汗、怕熱、易怒、手顫等者8例；34例均有甲狀腺腫大,其中左側(cè)腫大4例，右側(cè)腫大8例，雙側(cè)腫大22例；甲狀腺結(jié)節(jié)27例，其中質(zhì)硬10例，質(zhì)韌15例，質(zhì)軟2例，觸痛25例，無(wú)觸痛2例。

1.3 輔助檢查 ①血沉:28例均有不同程度的加快。②血常規(guī):8例白細(xì)胞升高,其中以淋巴細(xì)胞比率升高為主，表現(xiàn)為病毒感染血象。③血清FT3、FT4、TSH均采用放免法。游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)均升高、TSH下降8例,FT3、FT4、TSH均正常20例,FT3、FT4正常、TSH下降6例。④TM-Ab、TG-Ab放免法:12例TM-Ab、TG-Ab輕度升高。⑤甲狀腺彩超:入院前即診斷為亞急性甲狀腺炎25例。2例入院前診斷為甲狀腺瘤,其中1例為甲狀腺囊性變。⑥甲狀腺攝碘率檢查：4例低于正常,3例呈分離現(xiàn)象。⑦細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：確診11例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有發(fā)熱、上呼吸道感染史；血沉增快；甲狀腺腫大、疼痛、觸痛；一過(guò)性甲狀腺毒癥；甲狀腺攝131I率受抑制；甲狀腺穿刺或活檢有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變等，符合以上4條者可診斷[3]。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有發(fā)熱、上呼吸道感染史；血沉增快；甲狀腺腫大、疼痛、觸痛；一過(guò)性甲狀腺毒癥；甲狀腺攝131I率受抑制；甲狀腺穿刺或活檢有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變等，符合以上4條者可診斷[3]。

1.5 治療方法

本組患者中，4例輕癥患者口服腸溶阿司匹林治療，根據(jù)病情及檢查結(jié)果部分患者加服優(yōu)甲樂(lè)。28例病人予強(qiáng)的松30mg/d及腸溶阿司匹林1.8g/d口服, 連續(xù)服用2周，如患者病情穩(wěn)定，包括體溫正常,疼痛消失,甲狀腺腫大明顯減小, 血沉明顯下降或正常后，停服腸溶阿司匹林，并階梯式減少?gòu)?qiáng)的松用量,由30 mg/d逐步遞減為20mg/d，最后至10mg/d，總療程1～3個(gè)月，療效理想。2例復(fù)發(fā)者再次予強(qiáng)的松治療治療6個(gè)月效果較好。8例FT3、FT4較高,TSH較低者,甲亢癥狀較明顯,未使用抗甲狀腺藥物，予心得安10mg tid口服,癥狀緩解即停服。畏寒、乏力、浮腫等甲狀腺功能低下1例,予優(yōu)甲樂(lè)短期替代治療。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀體征消失，甲狀腺功能正常。好轉(zhuǎn)：癥狀體征基本消失，癥程時(shí)間較長(zhǎng)。未愈：一般癥狀存在。

2.2 效果

隨訪1a, 2例患者因誤診為甲狀腺瘤行手術(shù)切除大部分甲狀腺，術(shù)后發(fā)生永久性甲狀腺功能低下，須補(bǔ)充外源性甲狀腺素，給患者造成了不必要的損失。余患者全部治愈,無(wú)1例永久性甲減發(fā)生。

3 討論

3.1 病因

一般認(rèn)為亞急性甲狀腺炎的發(fā)生與病毒感染有關(guān)[2]，多繼發(fā)上呼吸道感染后，是由病毒產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)引起非化膿性炎癥。病原微生物主要有腮腺炎病毒、艾可病毒、柯薩奇病毒、E-B病毒、流感病毒及腺病毒等等。亞急性甲狀腺炎有一定的季節(jié)性，春秋發(fā)病往往較多，但也有報(bào)道認(rèn)為亞急性甲狀腺炎無(wú)明顯季節(jié)性。近年來(lái)有人認(rèn)為，亞急性甲狀腺炎可能與自身免疫異常有關(guān)，因在部分病例可檢測(cè)到TSH受體抗體（TSHRAB）,或甲狀腺抗原致敏的T淋巴細(xì)胞。

3.2 臨床表現(xiàn)

亞急性甲狀腺炎，以40～50歲女性最為多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為頸部疼痛，甲狀腺觸痛，全身炎癥反應(yīng)，部分病人可出現(xiàn)甲亢。癥狀典型者可分為3期，即早期伴甲狀腺功能亢進(jìn),中期伴甲狀腺功能減退以及恢復(fù)期。也有學(xué)者將亞急性甲狀腺炎分為3期：（1）急性期：特征是伴有急性炎癥反應(yīng)的甲狀腺毒性癥狀，有類(lèi)似上呼吸道感染癥狀,病人體溫輕度升高，少數(shù)病人可高熱，血沉常升高。繼而出現(xiàn)吞咽困難，甲狀腺腫大、疼痛及壓痛,并常向頜下、耳后、頸部等處放射，并可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。發(fā)病一周內(nèi), 血清甲狀腺激素水平升高，出現(xiàn)精神緊張、心悸、怕熱、震顫及多汗等甲亢表現(xiàn)。同時(shí)出現(xiàn)分離現(xiàn)象[3]。一般上述表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間為3～6周，甚至更長(zhǎng)，后過(guò)渡到甲狀腺功能低下期。（2）甲狀腺功能低下期：此期的患者癥狀較急性期明顯好轉(zhuǎn)，患者甲亢癥狀消失?？赡馨l(fā)生暫時(shí)性的甲減，且5%的患者存在發(fā)生永久性甲減的可能。一般認(rèn)為自身免疫、抗甲狀腺抗體可能是永久性甲減的原因。Fatourechi等發(fā)現(xiàn)，有34%的患者血TSH存在異常增高，多發(fā)于發(fā)病后的第1年，與類(lèi)固醇治療無(wú)明顯關(guān)系，可見(jiàn)類(lèi)固醇并不能預(yù)防以后甲減的發(fā)生。（3）恢復(fù)期：亞急性甲狀腺炎是自限性疾病，此期炎癥逐漸消退，血清甲狀腺激素水平恢復(fù)正常，131I吸收率正?；蛏云?，其他癥狀隨之好轉(zhuǎn)或消失。

3.3 診斷及鑒別診斷

3.3.1 診斷

本病主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷，診斷時(shí)應(yīng)重視病史和體檢及相應(yīng)的輔助檢查,尤其核醫(yī)學(xué)檢查,必要時(shí)可行診斷性治療及穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。核醫(yī)學(xué)是診斷亞急性甲狀腺炎的重要手段,如檢查時(shí)血T3、T4增高，而血TSH降低，測(cè)攝碘率可降至5%～10%以下，出現(xiàn)“分離現(xiàn)象”,對(duì)診斷本病有重要意義[4]。另外，應(yīng)用甲狀腺彩超檢查可見(jiàn)：甲狀腺體積增大，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，腺體內(nèi)部病灶區(qū)呈低回聲或不均勻融合，低回聲區(qū)與周?chē)M織差別明顯，可見(jiàn)局限性鈣化灶。本病治愈后，超聲圖像回聲病灶減少或消失，此法能很好的反映治愈過(guò)程，簡(jiǎn)單，可反復(fù)應(yīng)用。

3.3.2 鑒別診斷

亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)呈多樣化，因此臨床診斷與治療時(shí)應(yīng)注意疾病的鑒別診斷。（1）與上呼吸道感染鑒別：患者主要以發(fā)熱、咽痛等上呼吸道感染癥狀而甲狀腺局部癥狀表現(xiàn)較輕時(shí)，避免誤診。（2）與甲亢鑒別：患者主要表現(xiàn)為甲亢癥狀而甲狀腺疼痛較輕時(shí),應(yīng)對(duì)起病急、短期出現(xiàn)甲亢癥狀者行甲狀腺攝碘率測(cè)定或甲狀腺掃描; 對(duì)已口服抗甲亢藥物且短期內(nèi)明顯改善癥狀，甚至出現(xiàn)甲低者,注意排除本病。（3）急性期應(yīng)與急性化膿性甲狀腺炎鑒別：注意鑒別點(diǎn)為后者發(fā)熱及咽喉痛多見(jiàn)，很少有甲亢癥狀;甲狀腺腫脹及觸痛明顯，多累及單側(cè)甲狀腺；血沉增高，多在30mm/h以上，穿刺抽出液含細(xì)菌或真菌，無(wú)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、巨細(xì)胞，131I吸收率降低少見(jiàn)；對(duì)類(lèi)固醇治療反應(yīng)短暫，多須切開(kāi)引流。（4）與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別：后者可伴甲狀腺區(qū)隱痛和輕觸痛,多數(shù)患者無(wú)咽喉部不適感，甲狀腺多為對(duì)稱(chēng)性彌漫性腫大,疼痛常累及整個(gè)腺體,全身乏力,病程較長(zhǎng),一般不伴明顯的碘代謝紊亂和血沉增快,TGA b、TMA b顯著增高。如患者僅表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)做相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查或經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療,如治療后結(jié)節(jié)縮小有助于診斷。（5）與原發(fā)性甲減鑒別：患者病情中期或恢復(fù)期，濾泡內(nèi)甲狀腺激素耗竭,甲狀腺濾泡細(xì)胞尚未修復(fù)前,血清甲狀腺激素可降至甲狀腺功能減退的水平,應(yīng)與原發(fā)性甲減鑒別。（6）與甲狀腺瘤鑒別：為甲狀腺濾泡增生，甲狀腺組織腫大。良性質(zhì)地柔軟，惡性質(zhì)地堅(jiān)硬，甲狀腺各項(xiàng)功能多正常，甲狀腺吸131I率多為正常，B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或?qū)嵸|(zhì)性，彩超還可觀察腫塊的血流情況，鑒別時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病情及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合考慮。本組34例患者中，2例誤行手術(shù)治療致術(shù)后甲狀腺功能低下，影響患者的生活質(zhì)量。

3.3.3 治療及預(yù)后

早期治療以減輕炎性反應(yīng)及緩解疼痛為目的，通常并不需要特殊治療，適當(dāng)休息，并多飲水，可服用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥。如患者出現(xiàn)全身癥狀重、高熱、甲狀腺腫大、壓痛明顯，應(yīng)采用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，目前首選強(qiáng)的松，總療程為6～8周甚至以上，在治療過(guò)程中，如過(guò)快減量、過(guò)早停藥可造成病情的反復(fù)。少數(shù)患者復(fù)發(fā)后潑尼松治療仍然有效。有學(xué)者認(rèn)為：可通過(guò)甲狀腺內(nèi)注射地塞米松治療本病，在口服治療效果不佳時(shí),此法是一種可考慮的治療方法。本病無(wú)甲狀腺激素過(guò)量生成，故不使用抗甲狀腺藥物。對(duì)于甲亢,一般不用抗甲狀腺藥物，可給予心得安治療。對(duì)于一過(guò)性甲減病人應(yīng)行甲狀腺替代治療。如出現(xiàn)以下情況：（1）合并甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等其他病變；（2）急性期后形成的慢性局灶性病變；（3）診斷困難的病例，均可考慮手術(shù)治療。本病為自限性疾病,預(yù)后良好。但由于本病臨床表現(xiàn)及輔助檢查呈多元化,易導(dǎo)致誤診，因此應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,細(xì)致查體,并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。

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