62例老年重癥肺炎患者的臨床診斷和治療研究

王運(yùn)

老年患者是重癥肺炎發(fā)病的主要人群，同時(shí)，重癥肺炎在老年患者中發(fā)病率較高，主要是因?yàn)槠浒l(fā)病因素較多，且臨床表現(xiàn)特征不典型、并發(fā)癥較多，治療要求較高，治療難度較大，還經(jīng)常合并發(fā)休克、呼吸衰竭及多器官功能衰竭能情況，容易導(dǎo)致老年患者的死亡，在治療上給臨床工作者帶來了較大的壓力[1]?，F(xiàn)對我院2005年4月～2010年4月我院收治的62例老年重癥肺炎患者臨床資料和診治方法進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

62例老年患者均確診為重癥肺炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)或醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男47例，女15例,年齡71～89歲，中位年齡為（78±11）歲。全部老年患者均有慢性基礎(chǔ)疾病，其中51例高血壓，40例冠心病，33例腦梗死，26例糖尿病，21例惡性腫瘤。26例老年患者長期臥床鼻飼飲食。臨床表現(xiàn)及體征：全部老年患者均存在肺部濕啰音，45例咳嗽，60例氣促，58例紫紺，50例意識障礙，49例低血壓，39例不同程度發(fā)熱，35例少尿，30例胸痛，16例惡心嘔吐，15例腹瀉。

1.2 輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞顯著升高52例，33例白細(xì)胞出現(xiàn)升高，紅細(xì)胞沉降率增快明顯37例，電解質(zhì)紊亂51例，C-反應(yīng)蛋白濃度升高39例，低蛋白血癥13例，38例老年患者存在1項(xiàng)以上的心肌酶升高情況。痰培養(yǎng)檢查中，33例檢出革蘭陰性桿菌，大多為銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌；13例檢出革蘭氏陽性菌，大多為金環(huán)色葡萄球菌及肺炎鏈球菌，其他合并呼吸、消化道等真菌感染16例。

1.3 影像學(xué)檢查

全部老年患者予以胸部X線平片檢查，顯示為小片狀及斑片狀陰影40例，大片狀陰影22例。其中單側(cè)為41例，雙側(cè)為21例。

1.4 治療方法

全部老年患者予以充分臥床休息及水和易消化有營養(yǎng)的食物，病室內(nèi)環(huán)境要保持溫度合適，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，對患者的體溫、血壓、呼吸、脈搏及尿量進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)在藥敏結(jié)果出來之前需選用廣譜抗生素，并予以祛痰、止咳、解痙、利尿及營養(yǎng)支持等對癥治療。鼓勵(lì)患者飲水，1～2L/d，使尿比重維持在l.020水平以下，血清鈉保持低于145mmol/L，在短時(shí)間內(nèi)予以高濃度氧療，使血氧濃度快速提升，缺氧癥狀得到改善。對于存在胃擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻的老年患者，需要對其暫時(shí)進(jìn)行禁食、水及胃腸減壓，直至腸蠕動恢復(fù)。對存在劇烈胸痛的老年患者，可予以可待因l5mg。對于出現(xiàn)遺忘、煩躁及失眠的老年拴著予以5mg地西泮。在對全部老年重癥肺炎患者的治療中禁止予以抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥物。

2 結(jié)果

全部老年患者中23例治愈，39例死亡，死亡率為62.9%。其中在治療過程中39例出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，26例予以氣管插管機(jī)械通氣進(jìn)行治療，14例成功脫機(jī)。

3 討論

老年人免疫功能伴隨年齡的增長逐漸衰退，這是造成老年患者肺炎發(fā)病率及病死率上升的關(guān)鍵因素之一，同時(shí)再合并心腦血管等基礎(chǔ)性疾病，長時(shí)間不合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象等致使重癥肺炎的發(fā)病率上升[3]。

通過本文研究可以看出，老年重癥肺炎患者存在以下幾個(gè)方面的表現(xiàn)：（1）臨床癥狀表現(xiàn)不典型，患者存在無咯痰、發(fā)熱等典型呼吸道特征。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示在收治的老年重癥肺炎患者中有癥狀者僅占34.9%[4]。老年患者因咳嗽反射出現(xiàn)減弱，可能導(dǎo)致呼吸道癥狀不明顯。首發(fā)癥狀可出現(xiàn)為食欲減退、意識障礙、呼吸困難，入院后予以胸部X線平片檢查確診為肺炎，證實(shí)胸部X線平片應(yīng)作為老年重癥肺炎住院患者的必要檢查手段。（2）從本文研究中可以看出，在痰培養(yǎng)中以革蘭陰性桿菌檢出最多，其中大多為銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌，同時(shí)，老年重癥肺炎患者病情發(fā)展快，病死率高，主要是因?yàn)槭紫壤夏昊颊咭话愫喜⒂衅渌膊。豪夏昊颊咭话愣己喜⒂衅渌A(chǔ)性疾病，一般為心腦血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病、肺癌、低蛋白血癥等。其次，老年患者免疫力低下：老年患者細(xì)胞及體液免疫能力低下，如出現(xiàn)感染情況，病原菌大量繁殖導(dǎo)致感染程度出現(xiàn)加重[5]。其次，老年患者肺部彈性功能下降，導(dǎo)致咳嗽反應(yīng)下降，同時(shí)全身和局部一些反應(yīng)減弱也導(dǎo)致機(jī)體防御功能下降[6]。最后，一些老年患者由于反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染后使用一些廣譜抗生素，致使部分敏感菌群死亡，導(dǎo)致耐藥菌群大量繁殖發(fā)病。（3）老年重癥肺炎患者一般都合并電解質(zhì)紊亂，大多為低血鈉、低血鉀，有文獻(xiàn)顯示[7]老年重癥肺炎患者低血鈉占60.0%。電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉血癥，對于重癥肺炎患者的影響需要進(jìn)行重視。低血鈉可以導(dǎo)致腦水腫而使患者生命受到危及，輕度低血鈉時(shí)由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)而導(dǎo)致漏診，嚴(yán)重低血鈉時(shí)，患者可會產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而可能被誤診為腦血管病或肺性腦病[5]。證實(shí)在治療重癥肺炎的過程中，需要對血鈉進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)及糾正低血鈉情況，在本病的搶救成功的提升上有顯著的意義。其次，重癥肺炎的低鉀血癥可能與患者大量出汗、進(jìn)食少、腹瀉及嘔吐等因素導(dǎo)致鉀排出上升相關(guān)[8]，因此在患者出現(xiàn)呼吸性酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時(shí)由于利尿劑等藥物的應(yīng)用，致使患者體內(nèi)鉀總量下降，而在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)也促進(jìn)了腎小管鉀離子和鈉離子的交換，使患者產(chǎn)生低鉀血癥[5]。因此，對低鉀血癥進(jìn)行及時(shí)糾正在治療老年重癥肺炎上也有重要的意義。

綜上所述，老年重癥肺炎患者在經(jīng)過明確診斷之后，需要積極有效的治療，在藥敏結(jié)果之后予以有效的抗菌藥物，鼓勵(lì)其多飲水及咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身拍背，加強(qiáng)體位排痰，并予以祛痰藥，及時(shí)吸痰處理，充分營養(yǎng)支持治療，靜脈予以白蛋白、氨基酸及脂肪乳等，在條件許可時(shí)予以丙種球蛋白進(jìn)行治療，而且加強(qiáng)對老年患者原有基礎(chǔ)病進(jìn)行治療，必要時(shí)及時(shí)予以其氣管插管機(jī)械通氣輔助呼吸治療，從而使死亡率下降。

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