院前急救電子病歷的設(shè)計(jì)與試用*

徐 平,伍 濤,曹靈紅△,章 成,楊呈浩

(自貢市第四人民醫(yī)院/自貢市急救中心:1.急診科;2.檢驗(yàn)科,四川自貢 643000）

隨著電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用與發(fā)展,醫(yī)療信息記錄與傳播越來(lái)越便利,不僅能降低成本,減少醫(yī)療差錯(cuò),而且是醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)、信息管理系統(tǒng)發(fā)展的必然趨勢(shì)[1-2]。院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系(emergency medical services system,EMSS)中的薄弱環(huán)節(jié),其病歷多存在書(shū)寫(xiě)隨意及記錄不規(guī)范等缺點(diǎn),電子病歷系統(tǒng)是解決上述問(wèn)題的有效辦法,而目前國(guó)內(nèi)少有院前急救電子病歷的相關(guān)報(bào)道[3],為此,本院醫(yī)務(wù)人員與軟件設(shè)計(jì)人員合作,設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了院前急救電子病歷系統(tǒng)。

1 院前急救電子病歷系統(tǒng)分析與軟件設(shè)計(jì)

1.1 系統(tǒng)功能 主要功能模塊包括:(1)病歷信息錄入;(2)病歷管理:新增、修改、刪除、檢索病歷及病歷導(dǎo)出打印;(3)評(píng)分自動(dòng)計(jì)算:根據(jù)輸入信息,軟件自動(dòng)計(jì)算格拉斯哥昏迷評(píng)分(G lasgow coma scale,GCS)[4-5]、改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early w arning score,MEWS)[6]及損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)[7-8];(4)特色專(zhuān)科數(shù)據(jù)挖掘:自定義數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等;(5)聯(lián)網(wǎng)支持:支持多臺(tái)電腦同時(shí)運(yùn)行,進(jìn)行病歷錄入、查詢(xún)及統(tǒng)計(jì)等工作;(6)系統(tǒng)管理:病歷質(zhì)量控制參數(shù),如自動(dòng)歸檔時(shí)限天數(shù)等,數(shù)據(jù)定時(shí)備份;(7)安全管理:用戶數(shù)據(jù)以加密的方式存儲(chǔ)于服務(wù)器,用戶權(quán)限分級(jí)管理,客戶端采用單機(jī)注冊(cè)的方式防止非法拷貝。

1.2 開(kāi)發(fā)運(yùn)行環(huán)境 (1)軟、硬件配置要求:本軟件客戶端硬件配置要求低,但必需滿足M icrosoft SQL Server 2005基本配置,600 MH z或更快處理器,內(nèi)存最小512 MB或更高;操作系統(tǒng)需要W indow s 2000 SP4或更高,Window s XP SP2或更高以及M icrosoft SQ L Server 2005安裝程序與相關(guān)支持文件等[9]。(2)數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ):以 Microso ft SQL Server 2005作為后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù),它具有數(shù)據(jù)庫(kù)鏡像、報(bào)表服務(wù)、集成服務(wù)及全文搜索等優(yōu)越的數(shù)據(jù)庫(kù)管理特性[9]。(3)前臺(tái)開(kāi)發(fā)工具:本軟件基于易語(yǔ)言4.13版開(kāi)發(fā),該編程軟件全中文支持,實(shí)現(xiàn)中文語(yǔ)句快速錄入,全可視化編程,支持所見(jiàn)即所得程序界面設(shè)計(jì)和程序流程編碼。

1.3 軟件具體內(nèi)容

1.3.1 基本信息 包括出診日期(日期型)、姓名(文本型)、性別(數(shù)值型)、年齡(數(shù)值型)、節(jié)假日(數(shù)值型)、接診時(shí)間(時(shí)間型)、出車(chē)時(shí)間(時(shí)間型)、到達(dá)時(shí)間(時(shí)間型)、到院時(shí)間(時(shí)間型)、地址(文本型)、距離(數(shù)值型)及市內(nèi)與否(數(shù)值型)等。

1.3.2 病史 包括主訴(數(shù)值型下拉式菜單)、發(fā)病機(jī)制(數(shù)值型下拉式菜單)、現(xiàn)病史(文本型)及既往史(文本型)等。

1.3.3 查體 (1)一般情況:意識(shí)(數(shù)值型,依據(jù) MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置)、體溫(數(shù)值型)、脈搏(數(shù)值型)、呼吸(數(shù)值型)、收縮壓(數(shù)值型)、舒張壓(數(shù)值型)、睜眼(數(shù)值型,依據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置)、語(yǔ)言(數(shù)值型,依據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置)及運(yùn)動(dòng)(數(shù)值型,依據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置);(2)頭面部查體:頭面部查體(文本型)、頭部(數(shù)值型,依據(jù)ISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置)及面部(數(shù)值型);(3)頸部查體:頸部體征(文本型)及頸部(數(shù)值型);(4)胸部查體:胸部體征(文本型)及胸部(數(shù)值型);(5)腹部查體:腹部體征(文本型)及腹部(數(shù)值型);(6)脊柱四肢查體:脊柱四肢體征(文本型)、脊椎(數(shù)值型)、上肢(數(shù)值型)及下肢(數(shù)值型);(7)體表及其他(數(shù)值型);(8)評(píng)分內(nèi)容(數(shù)字型,根據(jù)上述輸入結(jié)果軟件自動(dòng)計(jì)算評(píng)分):GCS評(píng)分、MEWS評(píng)分及ISS評(píng)分。

1.3.4 輔助檢查 包括輔助檢查(文本型)及檢查結(jié)果(文本型)。

1.3.5 診斷 包括初步診斷(文本型)及隨訪診斷(文本型)。初步診斷為院前急救診斷,隨訪診斷是查閱隨訪急診病歷、住院病歷或電話現(xiàn)場(chǎng)隨訪后,符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10修訂版(international classification diseases,ICD-10)[10-11]的最終診斷。

1.3.6 處置 文本型,默認(rèn)為院前急救常用基本技術(shù),包括:(1)徒手開(kāi)放氣道;(2)人工氣道;(3)給氧;(4)心電圖(electrocardiograph,ECG)監(jiān)視;(5)自動(dòng)體外電擊器(automated ex ternal defibrillator,AED);(6)心肺復(fù)蘇術(shù)(cardio pulmonary resuscitation,CPR);(7)頸托;(8)包扎及止血;(9)夾板固定;(10)靜脈滴注;(11)其它。書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可根據(jù)需求刪除或添加內(nèi)容。

1.3.7 備注內(nèi)容 包括:轉(zhuǎn)歸(數(shù)值型)、備注(文本型)及接診醫(yī)師姓名(文本型)。

2 院前急救電子病歷特點(diǎn)

該軟件系統(tǒng)具有優(yōu)越的數(shù)據(jù)庫(kù)管理特性,能滿足院前急救數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)及管理等多種需要,且方便與本院院內(nèi)結(jié)構(gòu)化查詢(xún)語(yǔ)言(structured quevy language,SQL)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng),有利于實(shí)現(xiàn)院前、院內(nèi)病歷的一體化建設(shè),具有如下特點(diǎn):(1)錄入便捷、操作簡(jiǎn)單;(2)實(shí)時(shí)查詢(xún)、輸出打印;(3)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、生成報(bào)表。它對(duì)統(tǒng)一固定的病歷內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化和量化,大量使用下拉式菜單與數(shù)字輸入結(jié)合方式輸入數(shù)據(jù),避免了項(xiàng)目遺漏,使數(shù)據(jù)錄入簡(jiǎn)單便捷;部分模塊支持自由文本錄入,常規(guī)采用系統(tǒng)默認(rèn)正常值,只對(duì)異常部分做適當(dāng)修改,保證了錄入的速度,準(zhǔn)確反映了患者個(gè)體情況,減少醫(yī)療差錯(cuò),把數(shù)量龐大、內(nèi)容相對(duì)復(fù)雜的院前急救病歷通過(guò)變量分解、轉(zhuǎn)換在電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中完整記錄,數(shù)據(jù)準(zhǔn)確直觀,專(zhuān)業(yè)性強(qiáng),從而便于標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理院前急救創(chuàng)傷患者臨床資料,且方便統(tǒng)計(jì)分析,避免了國(guó)內(nèi)大部分電子病歷軟件以純文本方式保存數(shù)據(jù)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)功能欠缺的不足。用戶數(shù)據(jù)以加密的方式存儲(chǔ)于服務(wù)器,用戶權(quán)限分級(jí)管理,客戶端采用單機(jī)注冊(cè)的方式防止非法拷貝,以確保院前急救軟件及信息化數(shù)據(jù)庫(kù)的安全管理。本電子病歷系統(tǒng)采用表格式、模塊化病歷結(jié)構(gòu)。

3 院前急救電子病歷的應(yīng)用前景

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital im formation system,HIS)的普遍使用,電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)收集、輔助檢索及決策支持等方面具有許多傳統(tǒng)紙張病歷不可比擬的優(yōu)勢(shì)[12]。目前電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)主要針對(duì)住院病歷,如婦產(chǎn)科電子病歷系統(tǒng)[2]、創(chuàng)傷電子病歷系統(tǒng)[13]及“軍字一號(hào)”工程電子病歷系統(tǒng)[14]等。對(duì)院前急救資料實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理和智能化控制,將在臨床、科研及教學(xué)中發(fā)揮重要作用。

3.1 服務(wù)臨床 設(shè)計(jì)院前急救電子病歷,使病歷整潔規(guī)范,同時(shí)減輕大量病歷書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān),讓院前急救人員更加及時(shí)有效地組織現(xiàn)場(chǎng)急救、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、協(xié)調(diào)急診醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò);電子病歷數(shù)據(jù)自動(dòng)保存SQL數(shù)據(jù)庫(kù),亦可導(dǎo)入SPSS等統(tǒng)計(jì)分析軟件,實(shí)現(xiàn)院前急救病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理,方便數(shù)據(jù)的查詢(xún)、存儲(chǔ)和共享,有利于院前急救臨床資料調(diào)查及經(jīng)驗(yàn)總結(jié),提高急診工作效率與質(zhì)量。

3.2 指導(dǎo)科研 利用電子病歷軟件可以直接從數(shù)據(jù)庫(kù)獲取自己所需臨床資料,避免手工處理大樣本及復(fù)雜數(shù)據(jù)、費(fèi)時(shí)、易出錯(cuò)的缺點(diǎn),使資料搜集查詢(xún)快捷;電子信息化數(shù)據(jù)庫(kù)樣本量大,既可對(duì)所有病例綜合分析,也可對(duì)類(lèi)似病例共性分析,還可通過(guò)聯(lián)網(wǎng)與其他單位協(xié)作,對(duì)少見(jiàn)病例匯總分析[15],使數(shù)據(jù)分析便利;ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)及創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用亦有利于科研工作開(kāi)展。

3.3 輔助教學(xué) 綜合使用電子病歷及統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,可以了解院前急救疾病譜分類(lèi)及排序,為院前急救人員或醫(yī)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)的內(nèi)容選擇提供依據(jù);利用電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)隨時(shí)可以調(diào)用符合要求的病例進(jìn)行教學(xué),讓急救現(xiàn)場(chǎng)再現(xiàn),更能讓醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系臨床實(shí)踐,達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量之目的[15]。

本院開(kāi)發(fā)的院前急救電子病歷軟件試運(yùn)行狀態(tài)良好,但在試用過(guò)程中亦遇到資金不足、專(zhuān)業(yè)人才匱乏及系統(tǒng)維護(hù)等困難,需在軟件數(shù)據(jù)庫(kù)安全管理、軟件自身知識(shí)產(chǎn)權(quán)維護(hù)等諸多方面進(jìn)行改進(jìn),在不斷完善升級(jí)軟件基礎(chǔ)上加強(qiáng)院前急救硬件建設(shè)及專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)培養(yǎng),為院前急救電子病歷系統(tǒng)的全面應(yīng)用提供方向,為院前急救、院內(nèi)急診及住院病歷電子信息系統(tǒng)一體化做好充分準(zhǔn)備。

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