臍動脈置管術(shù)在危重新生兒治療中的應(yīng)用

劉 蕾,汪 麗,趙艷秋,史 源

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所兒科,重慶 400042）

極低出生體質(zhì)量新生兒、危重及休克新生兒在治療過程中往往需要經(jīng)臍動脈置入導(dǎo)管,以便反復(fù)多次抽取血樣、輸液、快速同步換血、頻繁監(jiān)測動脈血?dú)馀c持續(xù)監(jiān)測中心動脈血壓[1-2]。本科于2009年 1月至 2010年8月對30例危重新生兒進(jìn)行臍動脈置管,取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年8月本科收治的接受臍動脈置管術(shù)的30例危重新生兒,其中男18例,女12例;年齡1 h～39 h,胎齡29～40周;早產(chǎn)兒 20例,足月兒 10例;新生兒重度窒息9例,新生兒肺透明膜病8例,新生兒感染性肺炎6例,新生兒溶血病2例,新生兒顱內(nèi)出血2例,新生兒先天性心臟病1例,其它2例。

1.2 置管長度的計算 在體表測量新生兒肩部頂端至肚臍的2條平行直線之間的距離,確定置管所需要的長度。臍動脈置管分為高位和低位2種位置,高位即導(dǎo)管尖端相當(dāng)于第6～9胸椎的高度,約在橫隔膜上方;低位相當(dāng)于第3～5腰椎的高度,約在腎動脈及腸系膜動脈之間。也可根據(jù)體質(zhì)量進(jìn)行計算,計算公式為:高位置管長度(cm)=3×體質(zhì)量(kg)+9 cm,低位置管長度(cm)=體質(zhì)量(kg)+7 cm,上述公式計算出的長度還應(yīng)加上臍帶根部的長度。

1.3 置管方法 30例患兒在斷臍時均保留臍帶2.0～2.5 cm。選用美國U tah公司一次性臍血管導(dǎo)管,導(dǎo)管外徑為2.8 Fr.和3.5 Fr.。準(zhǔn)備臍動脈穿刺包、治療巾、孔巾、小彎曲鑷子、彎曲止血鉗、空針、刀片、持針器及針、3-0絲線、三通接頭、紗布、肝素生理鹽水(0.5 U/m L)等物品。將患兒置于輻射保溫臺,取仰臥位并用約束帶固定,保持呼吸道通暢,監(jiān)測患兒各項生命體征。操作過程中,助手協(xié)助固定,對臍帶根部及周圍區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒,用鑷子清除臍帶血痂,鋪孔巾,將大小合適的導(dǎo)管連接三通接頭,并將其充滿肝素生理鹽水。用3-0絲線松扎臍帶根部,整齊切斷臍帶,使殘端長度為1.0～1.5 cm,明確臍動脈位置,將導(dǎo)管緩慢、旋轉(zhuǎn)插入,避免用力過猛。當(dāng)導(dǎo)管插入臍動脈達(dá)到預(yù)計長度時,用預(yù)充生理鹽水的注射器輕輕回抽,動脈搏動應(yīng)很明顯,以確定導(dǎo)管在動脈內(nèi)。操作過程中,若臀部及下肢出現(xiàn)發(fā)紺或發(fā)白現(xiàn)象,應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。用3-0絲線在臍帶根部行荷包縫合,用膠布將導(dǎo)管作柱狀或H形的橋狀固定。床旁X線檢查確定導(dǎo)管位置,操作成功后用肝素生理鹽水(0.5 U/m L)按0.5～1.0 m L/h的速度持續(xù)輸注以保持管道通暢。詳細(xì)記錄患兒生命體征、插管時間及保留時間等。

2 結(jié) 果

本組患兒導(dǎo)管留置時間為2～7 d,平均4 d。其中,2例患兒出現(xiàn)發(fā)熱,拔除導(dǎo)管后,將導(dǎo)管前端進(jìn)行培養(yǎng)提示1例革蘭陽性球菌生長,另1例陰性,2例患兒均給予抗感染、對癥支持治療,感染控制。其余28例無出血、動脈栓塞及壞死性腸炎等并發(fā)癥。

3 討 論

由于臍動脈置管術(shù)具有一定的操作風(fēng)險,操作前必須與患兒家長進(jìn)行有效溝通,詳細(xì)說明置管的作用、操作流程及可能的并發(fā)癥等,以得到家長配合,并簽署同意書。

臍動脈置管術(shù)屬于侵入性操作,導(dǎo)管與外界相通,易致繼發(fā)感染,而危重新生兒的抵抗力極差,極易發(fā)生敗血癥[3-4],因此,操作過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,防止污染。做到接觸患兒前后洗手,與導(dǎo)管連接的輸液系統(tǒng)每24 h更換1次,肝素帽、三通接頭如有血凝塊應(yīng)及時更換。暴露臍部,保持皮膚干燥,必要時可用敷料覆蓋[5-6]。

由于患兒病情危重,需要接受的治療與護(hù)理較多,在頻繁翻身、按摩、吸痰等操作中,易牽拉臍動脈導(dǎo)管導(dǎo)致其脫出或使其折返。因此,各項操作需認(rèn)真細(xì)致、動作輕柔,且在每次操作后檢查導(dǎo)管外露長度、標(biāo)記以及膠布有無松動?；純喝⊙雠P位或側(cè)臥位,不使用俯臥位。

臍動脈置管有利于監(jiān)測動脈血?dú)?而頻繁從臍動脈導(dǎo)管中采血易發(fā)生血栓、氣栓或?qū)Ч芏氯惹闆r,嚴(yán)重者導(dǎo)致腎栓塞、腸壞死等并發(fā)癥[7]。因此,操作前要認(rèn)真檢查并排出注射器、三通管與臍動脈導(dǎo)管銜接處的氣體,確保臍動脈導(dǎo)管中無空氣或血凝塊。肝素生理鹽水(0.5 U/m L)持續(xù)微泵輸注的速度為0.5～1.0 m L/h,可有效防止管道堵塞[8]。如管腔內(nèi)有血液凝集、堵塞,可緩慢移動導(dǎo)管改變其方向或緩慢推注生理鹽水使其通暢,避免用力推注,以免血栓形成,若處理后臍動脈導(dǎo)管仍嚴(yán)重堵塞,應(yīng)予拔管[9-10]。

臍動脈置管的并發(fā)癥可以發(fā)生在導(dǎo)管插入時、留置中或拔出導(dǎo)管后[11],因此,認(rèn)真觀察患兒的生命體征;觀察臍部有無滲血、滲液,周圍組織有無缺血壞死,有無腹脹等情況。若臀部及下肢發(fā)紺或發(fā)白,需考慮動脈痙攣,應(yīng)立即拔管,同時給予熱敷及其他對癥治療[12]。M cAdams等[13]建立動物模型以研究臍動脈置管的解剖位置及其對血管的影響,他們認(rèn)為一旦病情緩解應(yīng)盡早拔管,以避免可能出現(xiàn)的出血及血管壁內(nèi)膜增生等并發(fā)癥。

有創(chuàng)血壓監(jiān)測及動脈血?dú)夥治鍪俏Ｖ匦律鷥旱某Ｓ帽O(jiān)測手段。臨床多采用股動脈或橈動脈穿刺取血,但其具有穿刺困難、不易保留及血管損傷的弊端,且反復(fù)穿刺增加新生兒及家長的痛苦。臍動脈置管留置時間長達(dá)1周,保證了危重新生兒病情監(jiān)測及治療的順利進(jìn)行,具有重要的臨床意義[14]。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2] 楊霞.經(jīng)臍動脈插管給藥在新生兒急救治療中的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2007,7(3):239-240.

[3] 蘭美倩.新生兒臍靜脈插管50例的護(hù)理[J].慢性病學(xué)雜志,2010,12(7):721.

[4] 陸寧潔,黃小夏,蔡麗婭.極低出生體重兒臍靜脈插管的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(7):646-647.

[5] 余波,李莎莎.新生兒126例臍靜脈插管末端細(xì)菌培養(yǎng)的臨床分析[J].中國新生兒科雜志,2007,22(4):201-203.

[6] 王偉恒,朱慧.臍靜脈插管在高危新生兒中的應(yīng)用及護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2010,32(2):141-142.

[7] 王巖柱.臍動脈插管在新生兒窒息急救中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志,2009,39(7):39.

[8] 任懷敏,張宏,邵和風(fēng).臍動脈插管在新生兒窒息復(fù)蘇中的應(yīng)用與研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005,8(1):48.

[9] 熊貽該,高麗娜.硬膜外導(dǎo)管經(jīng)臍動脈插管在新生兒復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].湖北省衛(wèi)生職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002,15(1):44-45.

[10]潘迎潔,賈玉霜,魯萍.新生兒臍動脈和臍靜脈插管術(shù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(8):712-713.

[11]Furdon SA,H organ M J,Bradshaw W T,et a l.Nurses'guide to early detection of umbilical arterial catheter comp lications in in fants[J].Adv Neonata l Care,2006,6(5):242-256.

[12]呂作均,鄒學(xué)軍.新生兒急救復(fù)蘇給藥途徑的選擇[J].中國急救醫(yī)學(xué)[J].2004,24(3):159.

[13]M cAdam s RM,W inter VT,M cCurnin DC,et al.Comp lications of umbilical artery catheterization in a model of extreme p rematurity[J].J Perinatol,2009,29(10):685-692.

[14]徐萍,張雪峰,李瑛,等.臍動脈血?dú)鈱π律鷥褐舷⒃\斷價值的探討[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2011,19(1):88-89.