神經(jīng)梅毒1例

郭宏 郝國(guó)棟

1 病例資料

患者，男，48歲，因“發(fā)熱1周”入院，體溫在38～39℃，伴頭暈、頭痛（不劇烈），晨起有惡心、嘔吐，嘔吐為非噴射性胃內(nèi)容物，無(wú)鼻塞、咽痛，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)腹痛、腹瀉等不適。曾在醫(yī)務(wù)室對(duì)癥治療，效果不佳，遂入我院進(jìn)一步診治。自訴高血壓病史兩年，服用尼群地平10mg 日三次，血壓控制尚可，否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、性病等傳染病史。查體：體溫38.6℃，脈搏100次/分，血壓140/90mmHg,神清語(yǔ)利，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血及皮疹，咽紅，扁桃體Ⅰ0腫大，右腋下一腫大淋巴結(jié)約2cm×3cm，無(wú)壓痛，質(zhì)較硬，心肺腹未及明顯異常，生理反射存在，腦膜刺激征(-)，病理反射未引出。輔助檢查:血白細(xì)胞10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73.1%，淋巴細(xì)胞百分比20.0%，乙肝五項(xiàng)（-），X現(xiàn)胸片：兩肺、心、肋膈角未見(jiàn)異常，腹部B超：未見(jiàn)異常，尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。

結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，擬診為扁桃體炎，暫予以靜點(diǎn)頭孢曲松抗炎治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查，觀察病情變化?？寡琢欤w溫在37～38.5℃，扁桃體腫大消失，其間行PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，但未明確找到結(jié)核灶，經(jīng)患者同意予以聯(lián)合鏈霉素0.75g肌注試驗(yàn)診斷治療。治療9天，癥狀及體溫?zé)o明顯變化。其間復(fù)查血常規(guī)：正常，丙肝抗體（-），艾滋病抗體(-），梅毒抗體(+），痰找結(jié)核菌3次(-），肥達(dá)氏反應(yīng)(-），外裴式反應(yīng)(-)。停用頭孢曲松及鏈霉素。觀察半月頭痛無(wú)明顯減輕，體溫37～38℃之間，懷疑腋下淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)患者同意口服三聯(lián)抗癆藥物試驗(yàn)診治。期間查血沉45mm/h,尿本-周式蛋白（-），血蛋白電泳（-），甲狀腺激素（-），送外院檢查血清RPR(+),TPHA(+),左腋下淋巴結(jié)針吸病理報(bào)告：未見(jiàn)特異性病變細(xì)胞，服抗癆藥治療十天頭痛及體溫?zé)o好轉(zhuǎn)，故停用抗癆口服藥物。

至此，經(jīng)過(guò)近一個(gè)半月的檢查、診斷、治療、觀察結(jié)合檢查結(jié)果，初步考慮極可能與梅毒有關(guān)，再次追問(wèn)既往史訴約20年前有嫖娼史，近兩年有耳鳴、視力下將，雙下肢麻木、踩棉花感。立即行腦脊液檢查：TPHA(+),腦脊液常規(guī)：WBC 40×106RBC900×106細(xì)胞計(jì)數(shù)940×106，腦脊液:糖1.9mmol/L、氯115mmol/L、總蛋白1.9g/L，腦脊液免疫球蛋白:IGA7.68mg/dl,IGG53.40 mg/dl,IGM5.19mg/dl,腦脊液：FTA—ABSIgG(+),FTA—ABSIgM(-),RPR(+)滴度1:8,TPPA（+）滴度1：1280;復(fù)查血清FTA—ABSIgG(+),FTA—ABSIgM(-)，RPR(+)滴度1∶64。請(qǐng)北京佑安醫(yī)院專家會(huì)診結(jié)合以上檢查確診：三期梅毒 神經(jīng)梅毒（腦膜神經(jīng)梅毒）。治療：靜點(diǎn)青霉素鈉鹽400萬(wàn)u/4h,20分鐘滴完，療程半個(gè)月，為防止大劑量青霉素可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)甚至Herxheimer反應(yīng)，在用青霉素第一次前半小時(shí)口服強(qiáng)的松30mg。開始上述治療后患者體溫一直在正常范圍，頭痛日趨減輕，半月后頭痛消失。停藥一周后，予靜點(diǎn)青霉素鈉鹽240萬(wàn)U/4h，24小時(shí)；之后每周一次靜點(diǎn)青霉素鈉鹽240萬(wàn)U，共三次?；颊呷鲈?。

2 討論

2.1 梅毒是梅毒螺旋體引起的一種慢性經(jīng)典性傳播疾病。其癥狀和體征復(fù)雜，早期主要侵犯皮膚和粘膜，晚期可侵犯身體的許多臟器，特別是侵犯心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。約30%～40%未經(jīng)治療的梅毒患者可發(fā)生各種活動(dòng)性晚期梅毒，包括樹膠腫性梅毒、心血管梅毒、及神經(jīng)梅毒。其中神經(jīng)損害可分為無(wú)癥狀性和有癥狀性神經(jīng)梅毒兩類，前者僅有腦脊液異常，后者表現(xiàn)為急性或亞急性梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒及腦膜血管梅毒等的癥狀[1]1011-1013。本例患者表現(xiàn)為亞急性梅毒性腦膜炎。

2.2 根據(jù)有性病接觸史或有過(guò)早期梅毒(硬下疳)史，同時(shí)具有腦膜炎的癥狀，血清梅毒試驗(yàn)陽(yáng)性以及腦脊液呈炎癥性改變，可以確診為腦膜神經(jīng)梅毒。但梅毒癥狀和體征表現(xiàn)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)。作為基層醫(yī)院對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不夠，輔助檢查手段有限，加上患者隱瞞病史，限制了對(duì)該病盡早診斷。

2.3 治療原則 梅毒是可以治愈的，但必須給予及時(shí)、及早、規(guī)則而足量的治療，越早治療效果越好。治療后應(yīng)追蹤足夠的時(shí)間，一般在治療后頭一年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查一次包括血清梅毒檢測(cè)試驗(yàn)如果恢復(fù)較好，以后改為每隔半年至一年復(fù)查一次。腦脊液檢查一般每隔半年至1年檢查1次直至腦脊液和血清均已恢復(fù)正常，一般對(duì)患者至少隨訪3年之久[1]1016-1018。本患者為外地人員，未能按時(shí)追蹤。

2.4 吉-海氏反應(yīng)(Jarish-Herxheimer reaction) 是指采用青霉素治療的頭24h之內(nèi)，由于大量被殺死的梅毒螺旋體所釋放出來(lái)的外毒素所引致的全身反應(yīng)和梅毒損害的局部反應(yīng)，此種反應(yīng)在數(shù)小時(shí)之內(nèi)可達(dá)癥狀的高峰。全身癥狀表現(xiàn)為高熱皮膚發(fā)紅約24h后可緩解。局部反應(yīng)在神經(jīng)梅毒的患者，可出現(xiàn)原來(lái)的視力障礙突然加重以及使麻痹性癡呆患者的精神癥狀如精神錯(cuò)亂和譫妄加重，并偶出現(xiàn)癲癇發(fā)作。吉-海氏反應(yīng)可見(jiàn)于任何方式的驅(qū)梅治療之初，特別易見(jiàn)于血清陽(yáng)性的早期梅毒。為防止出現(xiàn)此種反應(yīng)，可在應(yīng)用青霉素前采用類固醇激素加以防止[2]。本例患者在大劑量應(yīng)用青霉素前應(yīng)用了類固醇激素，沒(méi)有發(fā)生任何不良反應(yīng)。

[1]李夢(mèng)東,王宇明.實(shí)用傳染病學(xué)[M].3版.人民衛(wèi)生出版社2004.8：1011-1013,1016-1018.

[2]趙辯.臨床皮膚病學(xué)[M].2版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:431-432.