急性門靜脈血栓形成的診治

譚永法 闞和平 陳麗君 田玉偉

門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)是一種臨床上少見但預(yù)后很嚴(yán)重的疾病，常常由于起病隱匿、認(rèn)識不足而被誤診，以往的報(bào)道僅僅側(cè)重于外科脾切除術(shù)后發(fā)生PVT和肝硬化合并PVT的報(bào)道。為了提高對門靜脈血栓形成的重視，筆者對我院2004年12月～2009年12月收治的55例PVT的的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者男39例，女16例；年齡21～79歲，平均48.4歲。患者首診入內(nèi)科11例，經(jīng)外科會(huì)診后轉(zhuǎn)入外科治療，首診入外科44例。其中原發(fā)性PVT 6例，占10.9%（6/55），肝炎后肝硬化(無手術(shù)史)合并PVT 15例，占27.3%（15/55），有門體靜脈斷流加脾切除史25例，占45.5%(25/55)，其他8例，包括肝臟惡性腫瘤、膽道疾病、腎病、血管疾病、梅毒、白血病。有腹脹、腹痛伴發(fā)熱癥狀40例，占72.7%（40/55），腸壞死伴有血性腹水5例，上消化道大出血4例。血小板計(jì)數(shù)為（39～464）×109/L，平均159×109/L，血小板升高12例，纖維蛋白原（Fbg C）含量0.65～5.06g/L，平均2.64g/L，F(xiàn)bg C升高3例，凝血酶原時(shí)間（PT）12～26.5s，平均15.15s，PT延長有7例。入院前確診11例，占20%（11/55），入院后確診44例，占80%（44/55），入院到確診時(shí)間1～21d，平均4.8d；經(jīng)血管超聲證實(shí)26例，CT和MRI證實(shí)11例，超聲和CT均證實(shí)8例。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 藥物以尿激酶溶栓，根據(jù)體重給予15～25萬U靜脈滴注，2/d；肝素抗凝100mg，皮下注射，1/d；腸溶阿司匹林祛聚治療，100mg，口服，1/d。藥物治療連用5～7d，每日監(jiān)測PT、PT-INR，PT維持在25～30s，或PT-INR維持在2～3。

1.2.2 手術(shù)治療 采取切開腸系膜上靜脈，用Fogarty取出門靜脈內(nèi)血栓，通過胃網(wǎng)膜右靜脈插管至門靜脈置泵，術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管給予尿激酶溶栓治療，其它藥物治療同前。

1.2.3 治療結(jié)果判斷 治療后7d、14d、28d復(fù)查門靜脈超聲。治愈：影像學(xué)檢查門靜脈血栓完全消失；好轉(zhuǎn)：門靜脈血栓大部分溶解，門靜脈管腔有50%以上再通；無效：門靜脈管腔血栓堵塞50%以上。

2 結(jié)果

47例采取藥物溶栓、抗凝、祛聚治療，死亡4例，2例死于肝功能不全，2例死于多器官功能不全，治愈29例，好轉(zhuǎn)10例，無效4例，有效率83%。手術(shù)取栓后并門靜脈置泵8例，其中5例切除壞死的部分小腸，死亡3例，2例死于多器官功能衰竭，1例死于嚴(yán)重感染，治愈5例。

3 討論

3.1 PVT的收治

PVT應(yīng)該首先由血管外科收治，很多醫(yī)院沒有獨(dú)立的血管外科，應(yīng)該由肝膽外科或普通外科收治。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師能夠盡早發(fā)現(xiàn)和處理門靜脈系統(tǒng)的血栓形成，而急性PVT是一個(gè)限期處理的疾病，一旦被不知情的臨床醫(yī)師忽略或誤診為簡單的腹痛和腹腔積液，可能造成患者的病情急劇惡化而死亡，同時(shí)也失去了早期紅色血栓的溶栓時(shí)機(jī)和最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。本組死亡7例分別發(fā)生在以腹痛為主要癥狀的血栓形成后的4～8d，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，最后死于腸壞死、肝功能衰竭和嚴(yán)重感染。即使內(nèi)科收治了門靜脈血栓形成的患者，只要對患者主訴腹痛、發(fā)現(xiàn)血性腹水引起足夠的重視，及時(shí)請有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)師會(huì)診，患者仍有搶救或治愈的機(jī)會(huì)。

3.2 急性PVT的臨床表現(xiàn)

PVT的早期，血栓可能僅發(fā)生在脾靜脈或門靜脈管腔的部分栓塞，患者表現(xiàn)為低熱，無腹痛或僅有輕度疼痛，也無血性腹水。一旦門靜脈完全被血栓堵塞，患者主訴持續(xù)性的腹痛，有小腸壞死會(huì)出現(xiàn)以血性腹水、腸鳴音消失為主的體征。本組有72.7%患者有腹痛癥狀，其中5例發(fā)生了血性腹腔積液，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)小腸部分壞死。臨床醫(yī)師應(yīng)該對發(fā)熱伴持續(xù)性腹痛的患者引起足夠的重視，簡單而又快速的血管超聲檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓。

3.3 急性PVT的診斷

患者如果有持續(xù)性的腹痛癥狀，有門靜脈系統(tǒng)的手術(shù)史，如脾切除、阻斷肝門的肝臟部分切除以及其它對門靜脈有騷擾的手術(shù)史，有腹脹、血性腹水、腸鳴音消失的體征，加上必要的影像學(xué)檢查，基本能夠確診。影像學(xué)檢查首選床旁的血管彩色超聲檢查，如果因?yàn)槟c腔積氣、懷疑而又不能確診的病例，應(yīng)及時(shí)做血管增強(qiáng)的CT或MRI檢查。在CT及MRI檢查中，門靜脈系統(tǒng)血栓形成有典型的特征表現(xiàn)，確診率比血管超聲高[1]，其它的檢查包括血常規(guī)、凝血功能的檢查，從本組資料來看，血小板升高的僅12例，大部分在正常范圍或偏低，纖維蛋白原含量升高也只有3例，凝血酶原時(shí)間沒有縮短，反而有7例延長，部分患者的血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原含量還低于正常值，說明血小板和纖維蛋白原增高不是PVT的主要原因。誘因包括門靜脈系統(tǒng)的搔擾手術(shù)，如脾切除術(shù)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，從而引起血栓形成，本組有25例脾切除病史的患者發(fā)生了PVT。肝硬化合并門脈高壓癥的PVT率是0.6%～2.1%，斷流術(shù)后PVT發(fā)生率為6.3%～39.0%[2-4]，門脈高壓癥行脾切除術(shù)很容易形成脾靜脈血栓和PVT，據(jù)推測是由于門脈高壓癥患者入肝血流緩慢，切除脾臟之后脾靜脈形成一個(gè)盲袋，首先從脾靜脈殘端形成血栓，然后血栓沿脾靜脈延續(xù)到門靜脈，范鐵艷等[5]報(bào)道門靜脈高壓癥行脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率高達(dá)18.6%～31.5%。但是本組大部分患者無手術(shù)史，PVT還有其他原因，如止血藥物的應(yīng)用、血中內(nèi)皮素、血栓素、前列環(huán)素含量的改變、門靜脈高壓癥患者脾靜脈內(nèi)皮細(xì)胞間黏附因子Ⅰ(ICAM-I)表達(dá)增強(qiáng)、血膽固醇水平升高等[6-8]。

3.4 急性PVT的治療

3.4.1 非手術(shù)治療 急性PVT應(yīng)首選非手術(shù)治療，包括祛聚、抗凝、溶栓治療。Condat等[9]認(rèn)為對于急性PVT應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療，包括華法林鈉口服、低分子肝素皮下注射等，祛聚藥物有腸溶阿司匹林、潘生丁，可合用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液治療。抗凝治療可以使45%的急性PVT再通[10]。溶栓治療可以顯著提高門靜脈血管再通率，本組溶栓加抗凝治療有效率為83%。溶栓主要以尿激酶為主，劑量要足夠，可以應(yīng)用到每日40～50萬U，每日2次靜脈滴注。血栓形成在3d以內(nèi)溶栓效果最好，7d以內(nèi)效果尚可，超過14d效果欠佳。門脈高壓癥手術(shù)后的患者腹腔創(chuàng)面大，臨床醫(yī)師擔(dān)心抗凝治療會(huì)造成廣泛性的滲血，術(shù)后3d內(nèi)暫不予抗凝，僅溶栓治療。溶栓也有高的出血的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)、定期監(jiān)測PT，以延長到25～30s為宜。

3.4.2 手術(shù)治療 急性PVT藥物治療失敗的、有腸壞死的患者應(yīng)及早手術(shù)；慢性PVT合并上消化道大出血者也應(yīng)手術(shù)。手術(shù)方式有門靜脈取栓術(shù)、血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、體腔分流術(shù)、斷流術(shù)、肝移植術(shù)等。Fuchs等[11-12]采用自體頸靜脈連接腸系膜上靜脈與門靜脈左支遠(yuǎn)端的旁路轉(zhuǎn)流術(shù)可有效降低門靜脈壓力，控制了上消化道出血，與傳統(tǒng)分流術(shù)相比更可有效恢復(fù)向肝門靜脈血流。由于形成血栓的病理基礎(chǔ)未變，門靜脈取栓術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，術(shù)中最好在門靜脈系放置溶栓用的導(dǎo)管或化療泵，化療泵的好處是溶栓治療結(jié)束后不用拔管，對合并肝癌對患者也可注射化療藥。我院8例門靜脈取栓的患者均放置了化療泵置于皮下，術(shù)后經(jīng)泵注射尿激酶，除3例因肝腎功能衰竭、嚴(yán)重感染死亡外，5例治愈。手術(shù)取栓組與藥物溶栓組死亡率有差異，但不具有可比性，原因在于手術(shù)治療組患者病情較危重。

3.4.3 介入治療 對于單純藥物治療效果不佳，或全身狀況差不適宜手術(shù)者采用微創(chuàng)的介入治療比較好。近年來傾向于采用經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)頸肝內(nèi)門體分流（TIPS）途徑局部注射溶栓藥物，被認(rèn)為是一種有效的治療措施，或經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈溶栓及放置血管內(nèi)支架[13]。

PVT之所以極易誤診誤治，在于它起病隱匿，發(fā)病率不高，缺乏特征性的癥狀和體征，臨床接診醫(yī)師缺乏足夠的重視。PVT一旦延誤治療輕者可能自行代償，形成門靜脈海綿樣變，或肝前性門靜脈高壓癥，重者出現(xiàn)急性腸壞死、上消化道大出血而死亡。臨床上一旦懷疑患者有PVT就應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)的檢查，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)給予溶栓等相應(yīng)的治療，大部分病例可以獲得好轉(zhuǎn)或治愈。如果并發(fā)腸壞死、上消化道大出血，及早手術(shù)或介入治療，可以降低死亡率。

[1]莫友發(fā)，張禮鵑，李想良，等.門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成的CT，MRI診斷[J].中華肝膽外科雜志，2007，13(1)：22-24.

[2]Winslow ER， Brunt LM，Drebin JA，et al.Portal vein thrombosis after splentectomy [J].Am J Surg，2002，184(6):631.

[3]Webster GJ，Burroughs AK，Riordan SM.Review article: Portal vein thrombosis new insights into aetiology and management [J].Aliment Pharmacol Ther，2005，21(1):1.

[4]Molmenti EP，Roodhouse TW，Molmenti H，et al.Thrombendvenectomy for organized portal vein thrombosis at the time of livertransplantation[J].Ann Surg，2002，235(2):292.

[5]范鐵艷，程留芳.肝硬化門靜脈高壓脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成多因素分析[J].中國醫(yī)師雜志，2007，9(7):912-914.

[6]馬景峰，董弘，司永仁.斷流術(shù)后門靜脈血栓形成相關(guān)因素分析和治療[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2007，21(3):199-200.

[7]馮延昌，劉志民，楊維儉,等.門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后患者血漿內(nèi)皮素變化與門靜脈血栓形成的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2002，42（3）：4-6.

[8]李德旭，周最，李大鵬，等.細(xì)胞粘附附因子-1在門脈高壓患者肝內(nèi)外向管免疫組織化學(xué)分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，31(6):646-648.

[9]Condat B， Pessione F，Hillaire S，et al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy[J].Gastroenterology，2001，120(2):490-497.

[10]Plessier A，Murad SD，Hernandez-Guerra M，et al.A prospective multicentric follow-up study on 105 patients with acute portal vein thrombosis (PVT): Results from the european network for vascular disorders of the liver (en-vie) [J].Hepatology,2007,46:310.

[11]Fuchs J，Warmann S，Kardorff R，et al.Mesenterico-left portal vein bypass in children with congenital extrahepatic.portal vein thrombosis: a unique curative approach [J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2003，36(2):213-216.

[12]Mack CL，Superina RA，Whitington PF，et al.Surgical restoration of portal flow corrects procoagulant and anticoagulant deficiencies associated with extrahepatic portal vein thrombosis [J].J Pediatr，2003，142( 2):197-199.

[13]褚建國，孫曉麗，樸龍松，等.門靜脈血栓形成的TIPS治療和臨床結(jié)果[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2003，19(2):93-96.