心力衰竭的治療進(jìn)展

陳貴寧

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的最終歸宿。50歲年齡段患病率為1％，80歲年齡段已升至10％。我國心衰患者住院數(shù)量占同期心血管疾病20％，死亡數(shù)量卻占40％。已成為世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題。其患病率高，致殘死亡率高，其發(fā)病率隨年齡增長而增加。各種心血管疾病一旦發(fā)展到心力衰竭階段，多種病因和病理生理機(jī)制交錯(cuò)在一起將極大增加診治難度。隨著對心衰的病理生理機(jī)制的研究深入，心衰的發(fā)生機(jī)理從以往的泵衰竭后發(fā)生的射血減少與充盈不足，進(jìn)而導(dǎo)致水鈉潴留等的觀點(diǎn)已轉(zhuǎn)移到能量不足與心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活等理論上來。治療從短期的糾正血流動(dòng)力學(xué)治療措施轉(zhuǎn)為長期的修復(fù)性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。下面對心衰治療的進(jìn)展作一綜述。

1 病因治療

對可能導(dǎo)致心功能受損的常見疾病在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效治療，對于少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)擴(kuò)張型心肌病等亦應(yīng)早期干預(yù)，從病理生理層面延緩心室重塑過程[1]。同時(shí)應(yīng)控制感染，熱別是呼吸道病毒，控制房顫病人心室率。

2 一般治療

控制體力活動(dòng)。根據(jù)病情進(jìn)行適量有氧運(yùn)動(dòng)。

3 藥物治療

⑴利尿劑：是心衰治療中最常用的藥物，適用于所有有癥狀的心衰患者，Ⅰ級無癥狀心衰患者不必用，以免血容量降低致心輸出量減少而激活神經(jīng)內(nèi)分泌。對慢性心衰患者應(yīng)小劑量長期維持。小劑量螺內(nèi)酯與ACEI及強(qiáng)效利尿劑合用安全且不影響血鉀水平[2]。慢性心衰患者普遍有鈉潴留現(xiàn)象，通常發(fā)現(xiàn)利尿劑抵抗，同時(shí)因患者口渴而多飲，水腫難以消退。對重度水腫者高滲鹽水聯(lián)合大劑量利尿劑，可恢復(fù)動(dòng)脈有效血容量，改善腎灌注，促使Na+通過近曲小管輸送至亨利氏袢升支后段（呋塞米作用部位）配合大劑量呋塞米靜滴可起到明顯的排鈉利尿、改善心功能作用[3]?？墒顾[消退，心功能改善所需時(shí)間明顯縮短，其短期治療效果顯著，但對患者的預(yù)后無明顯保護(hù)作用。聯(lián)合大劑量速尿小劑量多巴胺及高滲鹽水維持靜脈注射對于常規(guī)治療反應(yīng)不佳的頑固性心功能衰竭患者可取得滿意效果[4]。

⑵腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：全部心衰患者包括NYHAⅠ級無癥狀的心衰均需應(yīng)用ACEI。治療宜從小劑量開始，逐漸遞增到最大耐受量或靶劑量。一切研究表明，大劑量較之小劑量可對血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大作用[5]。研究證實(shí)血管緊張素Ⅲ（AngⅢ）可促進(jìn)心肌纖維化，參與中樞血壓調(diào)節(jié)，減少AngⅢ的生成或增加AngⅢ轉(zhuǎn)化[6]。血管緊張素Ⅲ轉(zhuǎn)換酶抑制劑抑制APA酶的活性，減少AngⅢ生成[7]。慢性心力衰竭的治療在增加心肌收縮力和減輕心臟負(fù)荷的基礎(chǔ)上，加用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可明顯提高治療效果?？ㄍ衅绽涂ňS地洛（新型α和β受體腎上腺能阻滯劑）聯(lián)合使用治療慢性充血性心衰（CHF）[8]。慢性充血性心衰可同時(shí)抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，兩者兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用，從而減輕心臟前負(fù)荷，并可抑制和延緩心肌重構(gòu)。特別是減慢心率減輕心臟后負(fù)荷、心肌耗氧量下降、延長舒張期和冠脈供血時(shí)間、增加心肌有效供血量，從而使心功能得以改善[9]。在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯10～20m g/d除保鉀利尿作用外，可以阻斷心肌和血管周圍的纖維化，改善舒張和收縮功能，改善心肌重構(gòu)，同時(shí)降低血漿腎上腺素水平，減少室性異位激動(dòng)[10]。

⑶β受體阻滯劑：已廣泛用于心衰治療，長期應(yīng)用能改善心功能，LVEF增加，降低心肌重量、容量，改善心室形狀，提示心室重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。第三代β-受體阻滯劑卡維地洛有α受體及非選擇性β受體雙通道阻滯作用，既可改善患者的血液動(dòng)力學(xué)，也可抑制CHF患者的神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活。通過阻斷α受體擴(kuò)張外周血管從而降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷。全面的β受體阻滯作用，阻滯交感神經(jīng)興奮，使心率減慢、心肌耗氧量減少，從而提高心臟做功率?？ňS地洛及其代謝產(chǎn)物具有強(qiáng)大的抗氧化作用，可大量清除體內(nèi)的氧自由基，保護(hù)心肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，抑制平滑肌細(xì)胞增生，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，減緩心室重構(gòu)，從而避免心衰的進(jìn)一步加重?？ňS地洛還能改善糖耐量，降低胰島素水平增加胰島素敏感性，降低三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇水平，增加高密度脂蛋白膽固醇水平，減少蛋白尿和增加腎血流量等。慢性心衰患者在常規(guī)使用洋地黃類、ACEI、利尿劑基礎(chǔ)上加用卡維地洛，可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，控制心衰癥狀改善預(yù)后[11]。

⑷他汀類藥物：他汀類藥物可以阻斷特異性3-羥基-甲基戊二酰輔酶A（HMGCOA）轉(zhuǎn)變?yōu)榧讱湮焖幔懝檀己铣傻闹饕绑w），從而顯著減少膽固醇的合成。還有改善內(nèi)皮功能失調(diào)、抑制內(nèi)皮間粘附、穩(wěn)定易損斑塊、抗炎癥、抗氧化和抗栓作用。瑞舒伐他汀可降低心血管住院率，但未降低心源性死亡、總死亡率，非致命性心肌梗死和非致命性腦卒中的發(fā)生率，他汀類對慢性心功能衰竭的作用為中性[12]。

⑸鈣增敏劑：目前常用的鈣增敏劑如多巴酚丁胺及米力農(nóng)均屬變力藥物。通過增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度來增加心肌收縮力，改善心衰癥狀。米力農(nóng)與硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，加強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)減輕心臟前后負(fù)荷，對于頑固性心衰可起到滿意療效，但宜短期應(yīng)用[13]。左孟西旦為以口服的鈣增敏劑，是正性肌力藥物，可有效增加心肌收縮力，但不增加心肌耗氧量，對心率也未見明顯影響，適用于缺血性心臟病或正在應(yīng)用β受體阻滯劑的心衰患者，但其能否降低死亡率尚不清。

⑹重組B型鈉尿肽：B型鈉尿肽是心室分泌的心臟天然激素，可以促進(jìn)水電解質(zhì)經(jīng)腎的排泄，而且還有誘導(dǎo)血管擴(kuò)張作用，其釋放量似乎與心室容積擴(kuò)大和壓力超負(fù)荷的程度成正比，與心室功能狀態(tài)有良好的負(fù)相關(guān)性，其血中濃度能直接反應(yīng)心功能損傷和衰竭狀態(tài)，是評估心肌衰竭患者預(yù)后和危險(xiǎn)分層的重要標(biāo)志物，也是心功能惡化的一個(gè)非常有效地檢測指標(biāo)。重組B型鈉尿肽的序貫療法不適合慢性心衰患者，目前僅用于急性失代償性心衰的治療[14]。

4 血液凈化治療

難治性心衰患者機(jī)體處于極度失代償狀態(tài)，全身組織器官代償紊亂，血管收縮，腎動(dòng)脈血流灌注差，對利尿劑反應(yīng)差，進(jìn)一步加重水鈉潴留，加重心臟前負(fù)荷、靜脈系統(tǒng)淤血最終血漿膠體滲透壓低，血管內(nèi)水分外滲入組織間及漿膜腔。血液凈化治療可改善肺和外周水腫，提高氧飽和度，使心功能和血流動(dòng)力學(xué)改善[15]。

5 干細(xì)胞移植和心臟移植

肝細(xì)胞移植療法采用自體成肌細(xì)胞或異體骨髓間質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)導(dǎo)管或心肌直接注射修復(fù)缺血的心肌。干細(xì)胞旁分泌作用比干細(xì)胞增值產(chǎn)生新的細(xì)胞更加重要。干細(xì)胞治療心力衰竭下一步的研究重點(diǎn)是：改良現(xiàn)有的骨髓干細(xì)胞提取和儲(chǔ)備技術(shù)，以便更好的保留干細(xì)胞的數(shù)量和功能，以及優(yōu)化干細(xì)胞移植途徑。干細(xì)胞治療作為一種極具潛力的細(xì)胞修復(fù)方式，被認(rèn)為極有可能是治療心肌衰竭的希望所在[16]。心臟移植只用于終末期心臟病患者，從技術(shù)上看心臟移植成功率已很高，5年存活率已達(dá)75％以上。盡管如此，由于供體數(shù)目的限制，心臟移植在心力衰竭現(xiàn)代治療中的作用還十分有限。

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