血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在治療高血壓病中的應(yīng)用

李娟

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)在心血管疾病治療中起著重要作用，具有良好的降血壓作用?，F(xiàn)將對(duì)近年來(lái)研究較多的該類藥物做一綜述，供高血壓病治療中參考。

1 概念

1.1 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）

體內(nèi)存在循環(huán)和局部?jī)煞NRAAS。腎小球分泌的腎素可激活血管緊張素原而生成血管緊張素Ⅰ（AT-Ⅰ），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）可使AT-Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ）。循環(huán)RAAS的AT-Ⅱ可通過(guò)以下機(jī)制參與升高血壓的調(diào)節(jié)：①直接收縮小動(dòng)脈；②刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而擴(kuò)大血容量；③刺激腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺。局部組織RAAS（心、腦、腎上腺皮質(zhì)，尤其是大動(dòng)脈）、尤其是血管壁的AT-Ⅱ，可激動(dòng)平滑肌的AT-Ⅱ受體，收縮血管以及促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，從而使血壓升高。此外，體內(nèi)其他激素如糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、雌激素等升高血壓的途徑亦主要經(jīng)由RAAS[1]。

AT-Ⅱ具有很高的生物活性，且作用廣泛。AT-Ⅱ可作為一種細(xì)胞生長(zhǎng)因子，促進(jìn)心室重構(gòu)（左心室肥厚）和血管重構(gòu)（管壁增厚），參與高血壓、缺血性心臟病及慢性心功能不全等心血管病的病理生理過(guò)程。心室重構(gòu)主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞增值、肥大及間質(zhì)纖維化。心肌膠原含量可反映心肌纖維化程度，心肌纖維在形態(tài)上表現(xiàn)為間質(zhì)中膠原異常堆積;AT-Ⅱ通過(guò)APD延長(zhǎng)→Ca2+內(nèi)流增加→鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶（CaN）活化信號(hào)通路誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大[2]，心肌纖維在形態(tài)上表現(xiàn)為間質(zhì)中膠原異常堆積;血管外膜改變?cè)谘苤貥?gòu)機(jī)制中起重要作用，血管重構(gòu)過(guò)程中不僅有細(xì)胞的增值、肥大，還存在細(xì)胞外基質(zhì)尤其是膠原的種類和數(shù)量的變化也很重要，AT-Ⅱ是調(diào)節(jié)膠原代謝的重要因子。已有文獻(xiàn)報(bào)到，血管外膜也存在AT-Ⅱ受體，AT-Ⅱ能夠促進(jìn)血管外膜細(xì)胞成纖維細(xì)胞增生并表達(dá)分泌Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白[3-4]，參與血管重構(gòu)的發(fā)病過(guò)程。

1.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）

ACE是一種非特異性的酶，除可使AT-1轉(zhuǎn)換成AT-Ⅱ外，還可催化緩激肽等擴(kuò)血管物質(zhì)的降解。因此，ACE可使循環(huán)和組織中的AT-Ⅱ濃度增高，緩激肽濃度降低。

2 ACEI的種類

ACEI是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制ACE而發(fā)揮作用的一類藥物。

根據(jù)作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，可分為短效類和長(zhǎng)效類。

2.1 短效類

不僅作用時(shí)間短，而且分子結(jié)構(gòu)中含有巰基?？ㄍ衅绽?，作用時(shí)間最短，需每日2～3次。佐芬普利，每日2次。

2.2 長(zhǎng)效類

分子結(jié)構(gòu)中不含巰基,具有高效，低毒的特點(diǎn),每日1次。長(zhǎng)效ACEI有：依那普利10mg，西拉普利2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利2.5mg，苯那普利7.5mg，培哚普利4mg，螺普利6mg，福辛普利15mg，均相當(dāng)于卡托普利50mg。

3 ACEI的作用機(jī)制

3.1 抑制ACE

ACEI能與組織和循環(huán)中的ACE相結(jié)合并抑制其活性，使AT-Ⅱ生成減少，阻力血管和容量血管舒張而降壓。

3.2 抑制激肽酶Ⅱ，減少緩激肽的降解。

ACE與激肽酶Ⅱ是同一物質(zhì)，ACEI抑制激肽酶Ⅱ，使緩激肽的降解減少，局部血管緩激肽濃度增高，緩激肽激動(dòng)血管內(nèi)皮的β2受體，產(chǎn)生NO,并促使前列腺素PGI2的合成增加。NO與PGI2均有擴(kuò)張血管與抑制血小板聚集的作用。上述作用與AT-Ⅱ生成減少產(chǎn)生的擴(kuò)張血管效應(yīng)，協(xié)同發(fā)揮降壓作用[5-6]。

3.3 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用

AT-Ⅱ生成減少，可使腎上腺釋放的醛固酮、腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺都減少，血管舒張、鈉水儲(chǔ)留減輕而降低血壓，并減輕心臟負(fù)荷。

4 藥理作用

4.1 降低血壓

ACEI具有較強(qiáng)的降壓作用。對(duì)正常人也有降壓作用。

長(zhǎng)期降壓的特點(diǎn)：①不影響心率和心排出量。與其他直接血管擴(kuò)張的降壓藥不同的是降壓時(shí)無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速;②減少醛固酮釋放，減輕鈉水潴留，能防止由利尿劑產(chǎn)生的繼發(fā)性高醛固酮血癥；③擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，促進(jìn)水、鈉排泄；④增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，對(duì)血脂無(wú)影響。

4.2 靶器官的保護(hù)作用

長(zhǎng)期降壓，AT-Ⅱ生成減少，可使心肌間質(zhì)和血管壁膠原合成減少，抑制AT-Ⅱ誘導(dǎo)的心室肥厚和血管壁增厚，還可以預(yù)防壓力負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的心肌細(xì)胞凋亡。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI能減輕或逆轉(zhuǎn)高血壓、慢性心功能不全、心肌梗死等引起的心室重構(gòu)和血管重構(gòu)，保護(hù)靶器官功能。

5 臨床用途

5.1 高血壓

ACEI可用于各型高血壓病患者。特別適用于：①腎性高血壓，因腎素水平高,ACEI特別有效；②伴糖尿病的高血壓;③伴有慢性心力衰竭的高血壓,長(zhǎng)期治療可逆轉(zhuǎn)心室和血管重構(gòu)。

最近發(fā)現(xiàn)，AT-Ⅱ是發(fā)生運(yùn)動(dòng)高血壓的一個(gè)重要神經(jīng)內(nèi)分泌因子[7]。ACEI應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)高血壓患者可能會(huì)有較大的益處，其治療效果還有待進(jìn)一步研究。

5.2 慢性心功能不全

慢性心功能不全又稱充血性心衰(CHF)，是各種心臟病的臨床終末階段，目前已經(jīng)明確CHF的病理生理基礎(chǔ)是心肌重構(gòu)[8]。AT-Ⅱ是導(dǎo)致心肌重構(gòu)的重要物質(zhì)，因此，臨床上常將減少AT-Ⅱ合成和生物學(xué)效應(yīng)作為CHF治療的主要目標(biāo)之一，故慢性收縮性心衰的常規(guī)治療標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)由傳統(tǒng)的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴吧窠?jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的三大類（即利尿劑、ACEI、和β受體阻斷劑）或再加上地高辛的四大類”藥物的聯(lián)合應(yīng)用。其中，ACEI是治療心衰的基石[9-10]。能降低心衰患者的死亡率。

6 不良反應(yīng)

①刺激性干咳ACEI最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為咳嗽,部分患者減量后可消失，如不能緩解，可換用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療，療效無(wú)明顯差異，對(duì)ACEI引起咳嗽的副作用，通常認(rèn)為與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑增強(qiáng)緩激肽的作用有關(guān)。②低血壓，與開(kāi)始劑量過(guò)大有關(guān)。③高鉀血癥。ACEI抑制醛固酮的分泌可起血鉀升高。較常見(jiàn)于慢性腎功能受損、補(bǔ)充鉀鹽或合用保鉀利尿藥的患者。④急性腎功能衰竭。多發(fā)生于心力衰竭患者過(guò)度利尿、血容量低下、低鈉血癥及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者。⑤畸胎。⑥血管神經(jīng)性水腫偶見(jiàn)，但有致命危險(xiǎn)。癥狀輕重不一，嚴(yán)重者可發(fā)生喉頭水腫引起呼吸困難及死亡。

7 禁忌證

血管性水腫、ACEI過(guò)敏、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄以及妊娠為絕對(duì)禁忌證。

7ACEI降壓時(shí)的聯(lián)合用藥

7.1 與噻嗪類利尿劑聯(lián)用

利尿劑能激活RAAS，增強(qiáng)ACEI的降壓效果，同時(shí)利尿劑還可減少血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)；ACEI可減輕利尿劑引起的高腎素血癥、高尿酸血癥及對(duì)血鉀、血糖的不良影響，而排鉀利尿劑則可拮抗ACEI引起的高鉀血癥。這一聯(lián)合用藥可起到保護(hù)腎臟的作用。

7.2 與鈣拮抗劑聯(lián)用

鈣拮抗劑降壓時(shí)的缺點(diǎn)是引起外周血管擴(kuò)張激活RAAS系統(tǒng)，削弱其降壓作用。與ACEI聯(lián)用可阻斷這個(gè)缺點(diǎn)，同時(shí)減輕鈣拮抗劑引起的水腫。兩者聯(lián)用不僅降壓作用增強(qiáng)，同時(shí)腎保護(hù)作用也更強(qiáng)。還可減少糖尿病的發(fā)生。故是一種較好的降壓聯(lián)用方案。

7.3 ACEI和β受體阻斷劑

雖然這兩類藥物降壓機(jī)制不同，但兩者聯(lián)用非但沒(méi)有協(xié)同作用，β受體阻斷劑還可抑制ACEI的作用，影響ACEI的降壓效果。故不推薦聯(lián)合降壓。

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