股骨頭壞死的自體骨類保髖術(shù)式應(yīng)用研究

，指導(dǎo)：，

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；)

股骨頭壞死是由于長(zhǎng)期服用激素、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、股骨頸骨折等原因引起的股骨頭血運(yùn)受阻，導(dǎo)致骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞壞死的病理過(guò)程。其因股骨頭的血液供應(yīng)受阻引起的，受阻的病理改變主要有關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高、股骨頭髓內(nèi)壓增高、滋養(yǎng)血管自身病變。以上任何一種情況均可引起股骨頭供血不足，影響股骨頭的正常代謝，從而引起一系列的功能性與器質(zhì)性的改變。因此降低髓內(nèi)壓力，重建及改善缺血壞死股骨頭的血供，加強(qiáng)對(duì)股骨頭軟骨下骨的支撐，促進(jìn)股骨頭內(nèi)缺血壞死區(qū)的骨修復(fù)重建，保存自體股骨頭，防止塌陷是治療的主要目標(biāo)。髓芯減壓被證實(shí)是一種有效的治療手段[1-3]。臨床上的手術(shù)治療方法也多是基于髓芯減壓后采取不同術(shù)式來(lái)改善患者的情況，達(dá)到保髖的目的。現(xiàn)就股骨頭壞死的自體骨類保髖術(shù)式應(yīng)用進(jìn)展報(bào)道如下。

1 自體游離骨移植

髓芯減壓可以使骨內(nèi)高壓得到緩解，股骨頭血運(yùn)得到改善；通過(guò)死骨的清除和填充的松質(zhì)骨粒，有明顯的誘導(dǎo)成骨作用，有效修復(fù)骨缺損，促進(jìn)骨愈合和再生。病灶刮除植骨的通道有:1)股骨大粗隆下減壓隧道。2)經(jīng)股骨頸開窗。3)經(jīng)股骨頭的活瓣入口等[4]。將股骨頭壞死區(qū)的死骨與肉芽組織搔刮徹底，將自體松質(zhì)骨植入病灶清除區(qū)，填塞并打壓夯實(shí)。施利華等[5]采取粗隆下刮除植骨(自體髂骨)的方法治療25例(28髖)，術(shù)后隨訪3～37個(gè)月，平均20.9個(gè)月。療效保持良好者21例(23髖)優(yōu)良率82.14%。其中療效為優(yōu)的均為I期和Ⅱ期患者，Ⅲ 期患者治療后遠(yuǎn)期效果較差。Mont等[6]采取股骨頸開窗刮除死骨，植入自體松質(zhì)骨的方法治療19例(21髖)，平均隨訪4年，不需要其他手術(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，Harris評(píng)分大于80%，臨床滿意率為86%。該術(shù)式相對(duì)于帶血管的骨移植等手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單，但病灶清除后植入的自體骨需經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的爬行替代過(guò)程方可獲得足夠的支撐強(qiáng)度。主要適用于早期股骨頭壞死[7]，適合在基層醫(yī)院開展。

2 帶肌蒂的骨瓣移植

由于帶肌蒂的骨瓣有其獨(dú)立的神經(jīng)系統(tǒng)及動(dòng)靜脈回流系統(tǒng)，帶蒂轉(zhuǎn)移在這些系統(tǒng)及其功能不被破壞的前提下，達(dá)到肌肉—骨膜—骨髓腔血液循環(huán)互相吻合，為股骨頭的修復(fù)提供了充分的血運(yùn)和良好的內(nèi)環(huán)境；而且還可以填補(bǔ)軟骨面下的骨缺損，對(duì)軟骨面起支撐作用。臨床上常用的有帶縫匠肌肌蒂的骨瓣移植、帶闊筋膜張肌的骨瓣移植、帶股方肌的骨瓣移植等。謝章家等[8]采取帶縫匠肌肌蒂的髂骨移植的方法治療20例(23髖)，按照成人股骨頭缺血性壞死療效評(píng)價(jià)法草案進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，結(jié)果優(yōu)7例，良10例，可3例，差3例。李宏九等[10]采取病灶清除闊筋膜張肌髂骨瓣移植的方法治療36例(46髖)，隨訪6個(gè)月～4年。根據(jù)疼痛、功能、步態(tài)的改善情況和術(shù)前、術(shù)后X線片對(duì)比綜合評(píng)價(jià)[9]，優(yōu)18例，良l2例，可4例，差2例，優(yōu)良率83.3%。

3 帶血管蒂的骨(膜)瓣移植

帶血管蒂的骨(膜)瓣有獨(dú)立的動(dòng)靜脈系統(tǒng)，經(jīng)由骨(膜)瓣與病灶周圍的血運(yùn)建立聯(lián)系，為股骨頭修復(fù)提供充分的血供。此術(shù)式常用有帶旋股外側(cè)血管升支髂骨瓣、帶旋股外側(cè)血管橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣、帶旋股外側(cè)血管降支骨膜支骨膜瓣、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣及帶旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移的方法等。趙德偉等[11]采用上述方法重建股骨頭，對(duì)1005例(1226側(cè))經(jīng)平均5.1年的隨訪，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高(術(shù)前平均56.2分，術(shù)后平均85.8分)，其中臨床成功率為89.4%(1041髖)，影像學(xué)成功率為75.4%(878髖)。根據(jù)Ficat骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期優(yōu)良率為95.3%，Ⅲ期為87.9%，Ⅳ期為60.8%。并認(rèn)為股骨頭壞死范圍廣泛或出現(xiàn)嚴(yán)重塌陷的晚期病例，股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨出現(xiàn)明顯缺損或破壞，采用帶血管蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣或聯(lián)合髖周其他骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移再造股骨頭，遠(yuǎn)期成功率可達(dá)60%以上。此術(shù)式主要適用于FicatⅡ期～Ⅲ期。術(shù)中選擇血管條件好的血管蒂、血管蒂避免扭曲可以提高手術(shù)成功率。此術(shù)式不需要進(jìn)行血管吻合，對(duì)供區(qū)破壞較小，且移植后效果不佳者不影響二期關(guān)節(jié)置換治療[12]。

4 血管吻合術(shù)

吻合血管的游離骨移植有多種。其中應(yīng)用腓骨者報(bào)道較多，該術(shù)式是將腓骨游離移植于股骨頭頸部前外側(cè)，將腓動(dòng)靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)靜脈吻合。此術(shù)式不僅可改善股骨頭血供，還因?yàn)殡韫菆?jiān)硬，可對(duì)股骨頭起到良好的支撐作用。王坤正等[13]1981年以來(lái)采用吻合血管游離腓骨移植方法治療股骨頭壞死620例，376例獲得1～19年隨訪，根據(jù)綜合評(píng)價(jià)其優(yōu)良率為86.7%。Judet等[14]以此術(shù)式治療60例68髖FicatⅡ～Ⅲ期患者，平均隨訪18年，結(jié)果40歲以下者成功率80%以上，40～50歲者為57%，50歲以上者為50%。

5 結(jié)語(yǔ)

股骨頭壞死的治療方案有很多種，目前認(rèn)為對(duì)于早期程度較輕，病變范圍較小的適于普通植骨；帶肌蒂骨瓣、帶血管蒂骨(膜)瓣及吻合血管的術(shù)式適用于FicatⅡ期、早期的Ⅲ期病變范圍較大的患者，對(duì)軟骨下骨塌陷及關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的患者療效均較差，后3種術(shù)式包含著植骨術(shù)式的原理。由于股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制尚未徹底揭示，因此對(duì)股骨頭壞死盡早的作出診斷，準(zhǔn)確的判斷病情，采用操作簡(jiǎn)單且效果確切的方法阻止本病的進(jìn)一步發(fā)展，力爭(zhēng)在緩解癥狀和改善功能的前提下，避免或者延遲進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。

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