以持續(xù)腰痛為首發(fā)癥狀的多發(fā)性骨髓瘤1例

(天津中醫(yī)藥大學，天津 300193)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是克隆性漿細胞異常增生的惡性腫瘤，是惡性漿細胞病中最為常見的一種，多發(fā)生于40歲以上病人，男性多于女性。

多發(fā)性骨髓瘤起病隱匿，由于骨髓瘤細胞增生程度、浸潤部位不同以及其分泌的異常免疫球蛋白種類和多少不一，導致本病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，臨床上易出現(xiàn)誤診、漏診。有學者統(tǒng)計提示： MM誤診率高達65.17%[1]。

1 病案舉例

患者馮某,男，46歲，2010年7月負重后出現(xiàn)持續(xù)腰痛及右下肢放射痛，于當?shù)蒯t(yī)院查腰椎CR提示：L3～4、L4～5腰椎間盤膨出，予氯諾昔康，神經(jīng)妥樂平藥物治療后無明顯改善。2010年9月19日，患者就診于我院門診，查尿常規(guī)：Pro(2+)，Glu(3+)，RBC 20個/ul；GLU 8.0 mmol/L；血常規(guī)：WBC 5.2×109/L，RBC 2.39×1012/L，HCT 22.5%，HGB 80 g/L，PLT 82×109/L。遂收入我院腎病科病房。

患者入院時神清，精神可，持續(xù)腰痛、右下肢放射痛，二便調。查體BP 150/80 mmHg，HR 97次/min，律齊，心、肺(-)，肝脾未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腰骶部按壓痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查 血常規(guī)：WBC 3.62×109/L，RBC 2.04×1012/L，HGB 66 g/L，PLT 70×109/L。24 h尿微總蛋白9.21 g。尿酶四項：U-mAlb 159.00 mg/L，LMPT 3.56 g/L，NAG 40.9 U/L。HbA1c 6.5%。生化：K 2.83 mmol/L，Ca 2.87 mmol/L，CO2CP 31.8 mmol/L,GLU 9.5 mmol/L，Cr 70.8 umol/L，ALB 38 g/L，GLB 15.8 g/L，A/G2.89。風濕四項：ESR 39.0 mm/h，余陰性。泌尿彩超：前列腺增生;雙腎實質回聲增強。心臟彩超：二尖瓣關閉不全，反流I度。腰椎MR:腰椎骨質增生，不除外腰骶部移形椎(腰椎骶化)；L4椎體壓縮性骨折(建議增強MR或PET-CT檢查以除外病理性骨折)；所見腰椎椎體信號異常(可疑骨髓逆轉換，建議骨髓象檢查)；L1/2～L5/S1椎間盤退變伴L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤略膨出；腰背部皮下軟組織少許水腫。

考慮患者大量蛋白尿，雙腎實質回聲增強，而血肌酐水平正常，且全血細胞減少，腰腿疼痛進行性加重，夜間尤甚，與一般腎臟病變、腰椎病變不相吻合，應考慮腫瘤轉移的可能，且不除外血液系統(tǒng)疾病，遂行骨髓穿刺檢查，結果提示急性髓細胞性白血病 AML-M5。于外院行PET-CT檢查并重復骨髓穿刺提示多發(fā)性骨髓瘤，遂轉入?？漆t(yī)院治療。

2 討論

該患者以大量蛋白尿，持續(xù)腰痛、雙下肢放射痛入院，查血常規(guī)：WBC 3.62×109/L，RBC 2.04×1012/L，HGB 66 g/L，PLT 70×109/L。24 h尿微總蛋白9.21 g。GLB 15.8 g/L，A/G2.89。腰椎MR示:L4椎體壓縮性骨折，不除外病理性骨折。骨髓穿刺檢查提示急性髓細胞性白血病AML-M5。綜合其癥狀及相關化驗、骨髓穿刺、PET-CT結果診斷為多發(fā)性骨髓瘤。

分析其誤診、漏診原因主要有以下幾個方面： 1)本病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，首發(fā)癥狀多種多樣，常見癥狀涵蓋于多系統(tǒng)疾病，包括：①骨科癥狀：骨痛、病理性骨折最常見，另外可有局部腫塊，截癱等；②腎臟病癥狀：蛋白尿、尿素氮升高；而感染、高血鈣等易致腎衰；③血液系統(tǒng)：貧血，出血性疾病；④高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識模糊、多尿或便秘；⑤感染：如反復細菌性肺炎和(或)尿路感染，帶狀皰疹；⑥高黏滯綜合征：如頭昏、眩暈、耳鳴、口干，可突發(fā)意識障礙、手指麻木、冠狀動脈供血不足等；⑦淀粉樣變性者可表現(xiàn)為舌肥大、腮腺腫大、心臟擴大及外周神經(jīng)病等。 2)本病的發(fā)生率約占惡性腫瘤的1%，惡性血液腫瘤的10%左右，發(fā)病趨勢有所增加[2]，對于非血液科或非腫瘤科醫(yī)師而言，其認識尚待提高。對多數(shù)醫(yī)師而言，易先入為主的考慮自己所在科室的常見疾病， 對本病變臨床表現(xiàn)缺乏認識，在診斷中僅僅滿足于并發(fā)癥診斷，忽略了全面分析而禁錮了思路，造成誤診、漏診。 3)問診、查體較粗略、片面，或者對各項化驗結果的分析不夠詳細，或者過分依賴于醫(yī)技檢查，未結合臨床表現(xiàn)進行綜合分析都易造成誤診、漏診。MM引起多系統(tǒng)的損害，尤其是老年患者，伴隨癥狀及基礎疾病較多，容易掩蓋癥狀，需要詳細問診、查體。過早的放棄進一步思考和檢查，也會得出錯誤結論。臨床中要嚴格遵循將不同癥狀和體征盡量用同一疾病解釋的原則。骨髓穿刺對 MM診斷具有決定性意義，但MM骨髓病灶有局灶性、結節(jié)性的分布特點(尤其初期)，如果僅滿足于1或2次骨髓穿刺良性結果，而盲目排除 MM診斷，也亦造成誤診、漏診。

該患者大量蛋白尿，存在貧血情況，雙腎實質回聲增強，腰腿疼痛進行性加重，夜間尤甚，易誤診為腎臟疾病，合并腰椎及骨質病變。對其結果進一步分析可知，其雖蛋白尿，雙腎實質損壞，但血肌酐水平正常，其貧血程度亦與腎臟疾病之腎性貧血不相符合，而腰痛，雙下肢放射痛也與腎性骨病不吻合。結合其球蛋白水平，血常規(guī)三系水平均較低，應考慮惡性病變，而除外腎臟、骨科病變。綜合分析患者資料，則會避免誤診、漏診的情況。

防止誤診的措施：臨床過程中，加強對本病的認識和對臨床資料的認真分析是防止誤診、漏診的關鍵。接診不明原因的貧血、骨痛患者應想到本病的可能，并進一步行 X線、骨髓穿刺、血液、尿液及免疫學等檢查。對早期臨床表現(xiàn)不典型而懷疑MM者應反復多部位骨髓穿刺，避免以單一癥狀為主而輕易下結論，造成誤診、漏診。

[1]呂鴻雁,張金巧.多發(fā)性骨髓瘤1557例誤診資料分析[J].河北醫(yī)藥,2009,31(9):1052-1054.

[2]候建.加強對多發(fā)性骨髓瘤的研究[J].中華血液學雜志,2000,21(11):567.