股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療

盧延軍 張志宏 張威

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端15cm以內(nèi)的骨折。大多由高能量暴力造成,傷情嚴(yán)重而復(fù)雜。由于骨折鄰近膝關(guān)節(jié)，骨折發(fā)生的同時多合并有膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，如處理不當(dāng),易致嚴(yán)重傷殘。采用保守治療，骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位和固定。為有利于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù)和進(jìn)行早期功能鍛煉，常需要開放復(fù)位內(nèi)固定。選擇股骨遠(yuǎn)端骨折的可靠內(nèi)固定物，對提高骨折外科治療的優(yōu)良率、降低并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。我科2005年2月～2009年12月治療股骨遠(yuǎn)端骨折56例，其中采用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療18例，動力髁螺釘治療24例，股骨髁鋼板14例?，F(xiàn)就3種不同治療方法和臨床療效分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例，男42例，女14例。年齡27～68歲。致傷原因：車禍25例，高處墜落19例，跌倒12例。開放性骨折5例，閉合性骨折51例。合并有前交叉韌帶斷裂3例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例。其中合并同側(cè)股骨頸骨折1例，同側(cè)脛骨平臺骨折8例，骨盆骨折4例，合并其他臟器損傷7例。

1.2 骨折分型 按AO/ASIF分型[1]，A型為關(guān)節(jié)外骨折，B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，本組A型29例（A1型6例，A2型12例，A3型11例），B型12例（B1型8例，B2型4例），C型15例（C1型7例，C2型5例，C3型3例）。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外或全身麻醉，取股骨外側(cè)長切口，如需顯露關(guān)節(jié)面，切口向下至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)。切開闊筋膜，分離股外側(cè)肌，切開關(guān)節(jié)囊，將股外側(cè)肌及髕骨拉向內(nèi)側(cè)，顯露骨折端或股骨內(nèi)外髁。避免剝離內(nèi)側(cè)軟組織。根據(jù)骨折情況選擇內(nèi)固定器材。本組逆行交鎖髓內(nèi)釘治療18例，動力髁螺釘治療24例，股骨髁鋼板14例。對于粉碎骨折，采用一期自體髓內(nèi)植骨。支撐起骨折端，防止短縮。

1.4 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，24～48小時拔出引流管，開始進(jìn)行主動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及CPM機(jī)持續(xù)被動鍛煉。6～8周后扶雙拐下地逐步負(fù)重,X線片顯示有良好骨痂通過骨折端,骨折線模糊后可完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組隨訪時間6個月～4年，平均3年。所有患者骨折均在5～14個月內(nèi)愈合。根據(jù)Kolmert功能評定標(biāo)準(zhǔn)[2]，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)35例，良13例，中6例，差2例，優(yōu)良率85.7%。未出現(xiàn)刀口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 治療方法選擇 股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端15cm以內(nèi)的骨折。大多由高能量暴力造成,傷情嚴(yán)重而復(fù)雜。由于骨折常位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)和鄰近膝關(guān)節(jié)，骨折發(fā)生的同時多合并有膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，如處理不當(dāng),容易發(fā)生膝內(nèi)外翻、短縮畸形以及骨不連、關(guān)節(jié)僵硬，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。保守治療很難使骨折達(dá)到理想的復(fù)位和穩(wěn)定的固定，不能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，也難以對損傷的膝關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接修復(fù)。隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定器械的發(fā)展，手術(shù)治療已經(jīng)獲得很好的效果。手術(shù)治療能夠使股骨髁部關(guān)節(jié)面得到解剖復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)髁與股骨干的正常解剖關(guān)系和力線，使膝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉，為膝關(guān)節(jié)功能的完全恢復(fù)創(chuàng)造了必要的條件。Healy和Rrooker認(rèn)為，手術(shù)治療的功能結(jié)果良好率為81%，而閉合方法治療的良好率僅為35%[3]。我們認(rèn)為手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是治療股骨遠(yuǎn)端骨折較為理想的方法，即使是A1、A2型骨折為能獲得早期的膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，也應(yīng)手術(shù)治療。

3.2 內(nèi)固定器械的選擇 用于治療股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定器械較多，目前臨床上使用的大致分為鋼板類和髓內(nèi)釘類。每一種內(nèi)固定器械都具有其設(shè)計上的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況進(jìn)行選擇[4]。股骨髁鋼板在設(shè)計上更符合股骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)，可與骨面貼合良好。適合于A型和C型骨折，特別是對于C3型骨折的固定，股骨髁鋼板是目前最為理想的內(nèi)固定器械[5]。逆行帶鎖髓內(nèi)釘與鋼板類內(nèi)固定器械相比，屬軸心固定，具有良好的生物力學(xué)特性。它不需廣泛暴露骨折端，對骨折端周圍組織損傷小。髓內(nèi)釘可以有效地控制旋轉(zhuǎn)，維持肢體長度，固定堅強(qiáng)，患肢可以早期功能練習(xí)，目前已經(jīng)廣泛用于股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療[6]。適合A1、A2型骨折。確定準(zhǔn)確的進(jìn)釘點(diǎn)與進(jìn)釘方向是手術(shù)成功的關(guān)鍵，要求在髁間切跡的中央進(jìn)釘，在后交叉韌帶的前外方約1cm，髓內(nèi)釘尾距關(guān)節(jié)軟骨面下2～5mm。手術(shù)時關(guān)節(jié)內(nèi)會存留碎屑，關(guān)閉切口前應(yīng)大量生理鹽水進(jìn)行充分沖洗，否則殘留物可磨損關(guān)節(jié)軟骨，引起疼痛。動力髁螺釘主釘為粗直徑的松質(zhì)骨加壓螺釘，當(dāng)其被擰緊時，在兩髁間能產(chǎn)生強(qiáng)大的加壓作用。進(jìn)釘點(diǎn)選擇在股骨髁部的前半部分的中部,距遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1.5～2cm處,以防螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。主釘方向應(yīng)分別平行于膝關(guān)節(jié)軸和股骨內(nèi)外髁的斜面，以防止內(nèi)外翻。動力髁螺釘不僅對B型骨折起到良好的固定作用，對C1、C2型骨折亦適用[7]。

3.3 植骨 一期植骨可以消滅骨缺損，恢復(fù)骨連接和支撐。骨缺損因缺少支撐從而使內(nèi)固定器所承受的負(fù)荷增大，容易產(chǎn)生斷裂。對于粉碎骨折及周圍軟組織損傷嚴(yán)重的骨折，由于骨不連發(fā)生率較高，均行一期植骨。

3.4 并發(fā)癥 股骨遠(yuǎn)端骨折的常見并發(fā)癥有骨折不愈合或畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。原因是多方面的,如骨折粉碎、內(nèi)固定物使用不當(dāng)、錯誤功能鍛煉等。術(shù)前認(rèn)真閱片,選擇合適的內(nèi)固定物。術(shù)中盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及骨皮質(zhì)連續(xù)性,必要時植骨。術(shù)后早期持續(xù)CPM功能鍛煉。結(jié)合術(shù)后X線片,確定患肢下地負(fù)重時機(jī)。對開放性骨折及軟組織損傷較重者,加強(qiáng)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用。盡力減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折能最大限度獲得骨折復(fù)位和肢體功能的恢復(fù)，良好復(fù)位，可靠內(nèi)固定，早期功能練習(xí)，臨床療效滿意，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法。

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