CT在診斷胃癌侵犯胃裸區(qū)中的研究進(jìn)展

李軍民

我國(guó)胃癌死亡率高達(dá)25.2/10萬，在全部惡性腫瘤死亡中占23.2%，與世界胃癌死亡率相比，我國(guó)胃癌死亡率為歐美國(guó)家的3.8～8.0倍。70%以上早期胃癌患者早期無明顯臨床癥狀，隨著癌癥病情的進(jìn)展，患者逐漸會(huì)出現(xiàn)上腹部飽脹不適、反酸、惡心、嘔吐、噯氣、食欲減退、消化不良等類似胃炎、胃潰瘍的癥狀，當(dāng)在臨床上確診時(shí)，患者胃癌病情往往已進(jìn)展到晚期。胃癌預(yù)后相對(duì)較差，其術(shù)后5年生存率在30%左右，有文獻(xiàn)報(bào)道近側(cè)胃癌的預(yù)后要明顯比遠(yuǎn)側(cè)胃癌預(yù)后差。胃癌預(yù)后取決于癌灶的部位、范圍、轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)方式等，其中以腫瘤的侵犯及轉(zhuǎn)移為主[1]。

胃裸區(qū)是指在胃賁門及胃小彎近側(cè)端胃后壁與左右胃膈韌帶間無腹膜覆蓋區(qū)域，在20世紀(jì)40年代，Congdon等[2]就發(fā)現(xiàn)了在胃后壁處有一無腹膜覆蓋區(qū)域，但受當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平及設(shè)備技術(shù)的限制，該區(qū)域并未得到足夠的重視。隨著技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療水平的進(jìn)步，胃裸區(qū)這一概念逐漸成為國(guó)內(nèi)外影像學(xué)、解剖學(xué)以及臨床醫(yī)生們的關(guān)注點(diǎn)，大量的臨床資料顯示，胃裸區(qū)被侵犯的胃癌患者預(yù)后明顯比未受侵犯的患者差，能夠術(shù)前準(zhǔn)確診斷胃裸區(qū)是否受累，對(duì)于胃癌手術(shù)的進(jìn)行及其預(yù)后具有重要意義。CT檢查對(duì)于胃癌侵犯胃裸區(qū)的診斷具有重要的參考價(jià)值，現(xiàn)就對(duì)CT檢查在胃癌侵犯胃裸區(qū)的診斷中的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)概述。

1 胃裸區(qū)解剖、CT表現(xiàn)

胃裸區(qū)主要是指近側(cè)胃底部的一個(gè)無腹膜覆蓋的特殊區(qū)域，屬于腹膜后結(jié)構(gòu)，其位于胃小彎、胃賁門及食管腹段后壁后方近側(cè)內(nèi)外側(cè)胃膈韌帶及胃胰韌帶之間，水平高度相對(duì)于T9椎體下緣～T11椎體上緣。而目前在世界上，各解剖學(xué)家對(duì)胃裸區(qū)的真正實(shí)際情況尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，主要在其大小、形狀、出現(xiàn)率等方面。有關(guān)研究報(bào)道[3]，胃裸區(qū)在研究中發(fā)現(xiàn)率為100%，其形狀有三角形、長(zhǎng)方形、梯形等不同形狀，其中以三角形多見，其與胃膈韌帶的附著線相關(guān)，其成人面積為（1.6～16.2）cm2，平均為（6.1±0.5）cm2，兒童面積為（0.88～2.64）cm2，平均為（1.8±0.2）cm2。

在左側(cè)膈下腹膜外間隙儲(chǔ)有豐富的脂肪組織，其內(nèi)部包含有神經(jīng)、血管、淋巴結(jié)、左腎上極、左腎上腺、胰上部等結(jié)構(gòu)，該間隙位于左膈與胃裸區(qū)之間腹膜外。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)左腎旁前間隙內(nèi)脂肪可與胃裸區(qū)后膈下腹膜外間隙相互延續(xù)，并可與膈肌腳后椎前間隙通過食管裂孔相通，有研究顯示，胃裸區(qū)周圍間隙的相互連通為淋巴回流提供的解剖基礎(chǔ)[4]。

正常胃裸區(qū)在CT影像學(xué)檢查上顯示主要位于胃底后壁、椎體左前方無腹膜覆蓋區(qū)域，以內(nèi)外胃膈韌帶為左右界限，正常情況下常不能顯示，而在腹腔內(nèi)有適量積液存在或胃周脂肪較多是可清楚顯示。其在橫斷層標(biāo)本上，左右緣為內(nèi)、外胃膈韌帶，上下緣為食管腹段平面、肝門靜脈左支矢狀部平面；在矢狀斷層標(biāo)本上，分為內(nèi)側(cè)份（內(nèi)側(cè)胃膈韌帶與食管裂孔之間）和外側(cè)份（胃胰韌帶與外側(cè)胃膈韌帶之間）；在冠狀斷層標(biāo)本上，主要位于胃胰韌帶與外側(cè)胃膈韌帶之間，分為前份（從食管裂孔冠狀面出現(xiàn)）和后份（從主動(dòng)脈裂孔冠狀面出現(xiàn)）[4]。在橫斷層面上，胃裸區(qū)出現(xiàn)主要從食管-胃鏈接平面，肝門靜脈左支矢狀部平面，肝門平面，肝十二指腸、網(wǎng)膜孔平面4個(gè)面進(jìn)行觀察分析，以胸椎平面為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)4個(gè)觀察平面對(duì)應(yīng)水平分別為T10椎體中份至T11椎體上份、T10椎體下份至T11主題中份、T11椎體下份至T12椎體上份、T12椎體中上份[5]。胃裸區(qū)從第一平面開始出現(xiàn)，在第二平面其面積較前一層面明顯增大，第三層面較前一層面其左右徑減小而前后徑增大，在第四平面則消失。另有研究則以腹腔內(nèi)臟器為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胃裸區(qū)觀察平面進(jìn)行定位。

2 胃癌解剖、CT表現(xiàn)

根據(jù)胃癌的發(fā)生部位臨床上可分為近側(cè)胃癌（proximal gastric cancer，PGC）和遠(yuǎn)側(cè)胃癌（distal gastric cancer，DGC）。PGC是指病灶位于賁門及胃底部的癌性腫物，而DGC則是指病灶位于胃竇部、胃小彎、前后壁等部位的癌性腫物。研究表明PGC發(fā)病率現(xiàn)呈上升趨勢(shì)，其5年生存率（17.7%）比DGC（36.4%）低，說明PGC預(yù)后明顯比DGC差[6]。

胃癌病灶發(fā)生可導(dǎo)致胃壁增厚、軟組織腫塊，腫瘤可向漿膜內(nèi)、外侵犯，同時(shí)可向淋巴結(jié)（LN）轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其在CT影像學(xué)檢查上顯示為胃壁不規(guī)則增厚（以＞20mm多見），胃壁顯影不均勻，管腔不同程度的狹窄，胃底變形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)革囊胃（全胃受累，胃腔狹小，胃壁僵硬無彈性），當(dāng)腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)CT顯示充盈缺損征象，向外侵犯時(shí)可造成不同器官受累，CT顯示也相應(yīng)不同（如侵犯胰腺CT檢查則無法準(zhǔn)確顯示胰腺與腫瘤分界；如侵犯肝臟CT檢查則示肝邊緣密度降低，肝與腫瘤間脂肪間隙消失；如侵犯降主動(dòng)脈、膈肌時(shí)，CT檢查則示腫瘤與左膈界限不清晰，胃壁外脂肪影消失，胃壁與降主動(dòng)脈接觸面或距離增大）。當(dāng)癌灶向腹膜后LN、腹主動(dòng)脈周圍LN、腹腔動(dòng)脈干周圍LN、胃左旁LN、賁門組等12組LN轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)現(xiàn)相關(guān)部位的淋巴結(jié)的大小、形態(tài)（短/長(zhǎng)軸比值≥0.7，邊緣不規(guī)則）、強(qiáng)化特征（強(qiáng)化明顯、不均、融合成塊）、密度（周邊高密度、中心低密度）等方面均會(huì)發(fā)生變化。臨床上需注意的是淋巴結(jié)腫大不一定都是癌灶轉(zhuǎn)移，亦有可能是炎性反應(yīng)。

3 胃癌侵犯胃裸區(qū)解剖、CT表現(xiàn)

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道遠(yuǎn)側(cè)胃癌侵犯胃裸區(qū)的概率為10%左右，而近側(cè)胃癌侵犯胃裸區(qū)的發(fā)生率為70%左右，同時(shí)遠(yuǎn)側(cè)胃癌5年生存率明顯高于近側(cè)胃癌，說明胃裸區(qū)是否被癌灶侵犯對(duì)于胃癌患者預(yù)后及5年生存率具有重要意義[7]。近側(cè)胃癌相對(duì)于遠(yuǎn)側(cè)胃癌來說，其解剖結(jié)構(gòu)更接近于胃裸區(qū)，加上胃裸區(qū)部位無腹膜覆蓋，其內(nèi)胃壁無臟層腹膜保護(hù)，因此防御能力相對(duì)薄弱易被腫瘤侵犯，另一方面近側(cè)胃癌淋巴引流可沿胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、左膈下動(dòng)脈進(jìn)行，而胃左動(dòng)脈的一個(gè)分支恰好移行胃裸區(qū)，這樣近側(cè)胃癌不僅可以直接侵犯至胃裸區(qū)，亦可通過血液、淋巴轉(zhuǎn)移至胃裸區(qū)，而遠(yuǎn)側(cè)胃癌的淋巴引流多沿胃幽門、大網(wǎng)膜、胃小彎引流，不易引流至胃裸區(qū)內(nèi)，從而導(dǎo)致近側(cè)胃癌的胃裸區(qū)受累明顯高于遠(yuǎn)側(cè)胃癌。

胃癌侵犯胃裸區(qū)并無特殊的臨床表現(xiàn)，因此在臨床診斷時(shí)需借助CT、B超等輔助檢查。在進(jìn)行胃癌CT檢查時(shí)可以從橫斷層面、矢狀斷面、冠狀斷面3個(gè)方向進(jìn)行觀察，其中以橫斷層面為主，閱片人員主要觀察胃癌原發(fā)病灶特點(diǎn)，胃裸區(qū)被侵犯后的大小、厚度、形態(tài)、密度等情況，胃裸區(qū)臨近結(jié)構(gòu)（如肝胃韌帶、左膈腳、右膈下脂肪墊等）的解剖特點(diǎn)及受累情況、周圍淋巴結(jié)（閣下腹膜后間隙LN、胃小彎組LN、賁門組LN、腹主動(dòng)脈旁LN、腹腔干旁LN等）的轉(zhuǎn)移情況等[8]。

胃癌侵犯胃裸區(qū)的CT檢查征象可分為直接征象和間接征象，其中直接征象主要為GBA內(nèi)不規(guī)則形腫塊及GBA內(nèi)腫大淋巴結(jié)；間接征象主要為胃裸區(qū)增寬，胃周脂肪影消失，胃膈韌帶及左右膈腳不規(guī)則性增厚，界限不清，膈下腹膜后間隙LN腫大等。

胃癌侵犯胃裸區(qū)在CT影像學(xué)檢查上時(shí)表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜，常常幾種CT直接和（或）間接征象并存。在胃周正常情況下有一層脂肪組織，當(dāng)腫瘤組織取代脂肪組織后會(huì)呈腫塊樣或軟組織結(jié)節(jié)樣改變，當(dāng)腫瘤組織向外生長(zhǎng)進(jìn)入GBA內(nèi)形成腫塊，則出現(xiàn)胃癌侵犯胃裸區(qū)的直接征象，此征象出現(xiàn)率高，可表現(xiàn)為GBA寬度增加（左膈腳與胃壁間距增加）；在膈肌與胃壁之間具有一薄層均勻脂肪墊填充（3mm左右），當(dāng)腫瘤向外生長(zhǎng)時(shí)該脂肪墊也可中斷或者消失，成為胃癌侵犯胃裸區(qū)的一個(gè)間接征象，但脂肪組織的厚度存在一定個(gè)體差異，因此不能此征象不能單獨(dú)作為胃癌侵犯GBA的觀察指標(biāo)；當(dāng)腫瘤組織穿透胃壁肌層而侵犯胃裸區(qū)或從裸區(qū)外破壞胃膈韌帶（由賁門向后下或胃小彎向后上）而侵犯胃裸區(qū)，可表現(xiàn)為胃膈韌帶與腫瘤組織分界不清，甚至相互融合；當(dāng)腫瘤組織侵入胃裸區(qū)，進(jìn)而侵犯左膈下脂肪組織及左膈肌腳，隨著腫瘤組織的生長(zhǎng)向右發(fā)展累及右側(cè)膈肌腳，出現(xiàn)左右膈腳不規(guī)則性增厚；當(dāng)腫瘤侵犯胃裸區(qū)時(shí)，左膈下腹膜后LN腫大，可通過胃裸區(qū)生理解剖結(jié)構(gòu)向上侵及后縱膈內(nèi)LN，向下可及腹主動(dòng)脈及腹腔干旁LN，淋巴結(jié)＞1.5cm時(shí)可壓迫、推移血管神經(jīng)，其形態(tài)、強(qiáng)化特征等在門靜脈期尤為明顯，淋巴結(jié)＞3cm時(shí)可與胃裸區(qū)內(nèi)腫塊融合，易被混淆為腫瘤一部分。

4 CT檢查在胃癌侵犯胃裸區(qū)診斷中的應(yīng)用

常規(guī)胃腸鋇餐及胃鏡檢查在診斷胃腔內(nèi)疾病上具有一定的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于胃腫瘤腔外侵犯的情況不能進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，而超聲檢查受消化道腔內(nèi)氣體及其蠕動(dòng)的影響，外加胃裸區(qū)靠近脊柱顯示不清，在胃癌侵犯胃裸區(qū)的診斷中具有一定的局限性[9]。CT影像學(xué)檢查可對(duì)病灶進(jìn)行斷層解剖及多維重建，密度分辨率高，掃描速度可達(dá)亞秒級(jí)水平，可顯示較小的病灶及淋巴結(jié)，而且可不受胃腸蠕動(dòng)的影響。

胃癌侵犯胃裸區(qū)時(shí)，腫瘤組織不僅會(huì)直接侵犯并占據(jù)胃裸區(qū)空間，而且也可以通過胃裸區(qū)的生理解剖結(jié)構(gòu)形成血行、淋巴轉(zhuǎn)移，在臨床上由于腫瘤的生長(zhǎng)、發(fā)展及侵襲均發(fā)生在位置較為隱蔽深邃的膈下腹膜后間隙，手術(shù)時(shí)往往對(duì)此區(qū)遺漏觀察而造成胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、預(yù)后不良[10]。在患者進(jìn)行手術(shù)前進(jìn)行CT影像學(xué)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃裸區(qū)受累，根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合病人實(shí)際情況制定手術(shù)方案，對(duì)于外科大夫做到既能完全切除胃癌原發(fā)病灶又能處理好胃裸區(qū)淋巴引流可能導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移LN或轉(zhuǎn)移灶，必要時(shí)全胃切除甚至聯(lián)合周圍臟器切除，從而保證胃癌患者術(shù)后良好的治療效果及預(yù)后。

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