尼莫地平聯(lián)合用藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病評述

楊光

尼莫地平為選擇性作用于腦血管平滑肌的鈣拮抗劑，對外周血管影響較小，對缺血性腦損傷有保護作用，所以臨床聯(lián)合他藥對蛛網(wǎng)膜下腔出血、卒中后抑郁、血管性癡呆、震顫麻痹、偏頭痛以及癲癇等腦系疾病均有較好的作用。

1 蛛網(wǎng)膜下腔出血

劉清芳等[1]從2000年10月～2005年12月，共收治經(jīng)顱CT確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血32例，分為對照組9例，治療組23例。對照組給予常規(guī)臥床、鎮(zhèn)靜、止血及甘露醇治療，治療組除常規(guī)治療外，加用尼莫地平4～8mg+25%硫酸鎂20mL+0.9%NS中或5%GS 500mL靜脈滴注，每日一次，持續(xù)2～4周。尼莫地平聯(lián)用硫酸鎂治療組治療1周后，頭痛、煩躁不安癥狀明顯減輕17例；于第2周后，腦膜刺激征緩解20例，1個月后復(fù)查頭顱CT示均正常，有1例在住院第11天發(fā)生再出血死亡。而對照組在治療1周后，頭痛、煩躁不安癥狀僅2例減輕，在第2周后，腦膜刺激征緩解的有2例，因再出血死亡2例，1個月后復(fù)查頭顱CT示：7例中有5例正常，1例合并腦梗死，1例蛛網(wǎng)膜下腔高密度影示完全吸收。作者認(rèn)為，這種方法在于提高灌注壓和改善腦血流，緩解腦血管痙攣，減少因血管痙攣而導(dǎo)致的再出血、缺血性腦卒中的發(fā)生率[2]，這些是常規(guī)治療難以解決的。

按：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，因血流直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，刺激腦膜和血管。加之血細胞破壞后釋出各種活性物質(zhì)如去甲腎上腺素等，可誘發(fā)腦血管痙攣，嚴(yán)重時可引起腦梗死和腦干缺血，加重病情或?qū)е滤劳?。蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～4天后即可發(fā)生腦血管痙攣，7～10天即可到達極期，14天以后得到慢慢的緩解。尼莫地平是新一代二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，其具有良好的脂溶性，易于透過血腦屏障。鈣離子是肌肉神經(jīng)末稍等組織的興奮-收縮及興奮-釋放偶聯(lián)中的關(guān)鍵物質(zhì)，對血管中平滑肌有重要作用。另外Mg2+競爭結(jié)合Ca2+通道,起了相似鈣拮抗劑的作用,故也有松弛血管平滑肌的作用。也有硫酸鎂單用和二者聯(lián)合的相關(guān)報道。

2 卒中后抑郁

閆桂芳等[3]從2004年～2005年，將經(jīng)顱CT、MRI確診的腦出血或腦梗死后出現(xiàn)抑郁的病人68例，隨機分為對照組32例，觀察組36例。觀察組患者給予尼莫地平（30mg/次，3次/d）+氟西?。?0mg/次，1次/d），對照組患者單純給予氟西?。?0mg/次，1次/d）。結(jié)果：觀察組顯效17例，有效12例，無效7例，對照組顯效10例，有效8例，無效14例，兩組患者療效間差異有顯著性意義。作者認(rèn)為，尼莫地平聯(lián)合氟西汀對腦卒中后抑郁有較好療效，而且能夠明顯改善患者認(rèn)知能力和神經(jīng)功能，提高日常生活活動能力。

按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，腦卒中患者因缺血、缺氧等所致的病損破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路，使去甲腎上腺素及5-羥色胺合成降低而引發(fā)抑郁，氟西汀通過選擇性抑制5-羥色胺回吸收，來改善患者的抑郁癥狀。尼莫地平作為L型鈣離子拮抗劑，可舒張腦內(nèi)小動脈，改善微循環(huán)，減少自由基的生成，對腦神經(jīng)具有保護作用，實驗還證實它有提高生長抑素釋放抑制因子藥理的作用，從而改善患者的抑郁狀態(tài)和認(rèn)知功能。除此之外，還有許多報道無論是尼莫地平單用或者是聯(lián)合應(yīng)用對卒中后抑郁均有肯定的作用。

3 血管性癡呆

范偉女[4]從2004年～2006年，將腦出血或腦梗死后出現(xiàn)癡呆的病人120例，隨機分為治療組60例，對照組60例。兩組均在常規(guī)治療（降壓、降糖、調(diào)脂）的基礎(chǔ)上，治療組患者口服尼莫地平30mg/次，3次/d，石杉堿甲150μg/次，2次/d，對照組患者單純給予尼莫地平30mg/次，3次/d。結(jié)果：治療組在治療12周后即可明顯改善輕中度血管性癡呆患者的認(rèn)知功能障礙及日常生活自理能力，從而減輕癡呆的嚴(yán)重程度。對照組在治療后也能適當(dāng)改善血管性癡呆患者認(rèn)知功能障礙及日常生活自理能力。作者認(rèn)為，尼莫地平聯(lián)合石杉堿甲能改善輕中度血管性癡呆患者的認(rèn)知功能生活自理能力，降低癡呆程度。

按：血管性癡呆是指因多次卒中或長期慢性腦缺血等腦血管因素造成腦組織損害,導(dǎo)致大腦功能全面衰退，以記憶力、認(rèn)知力、情緒和行為障礙為主要癥狀和體征的癡呆綜合征。隨著現(xiàn)代影像學(xué)、組織病理學(xué)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)腦組織缺血性損傷是血管性癡呆的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。尼莫地平是鈣通道阻斷劑，有擴張血管作用；同時作用于血小板、膽固醇，減輕血管壁的沉積和血管內(nèi)皮細胞損傷，對抗動脈粥樣硬化形成；在神經(jīng)損傷機制方面，尼莫地平緩解細胞內(nèi)的鈣超載，對缺血所致的神經(jīng)損傷有保護作用。臨床有眾多學(xué)者進行一系列多層次研究，或單用或聯(lián)合，對提高卒中患者的自理能力和生活質(zhì)量必將有深遠的影響。

4 震顫麻痹

范英等[5]報道用尼莫地平和腦心通治療一例震顫麻痹患者?；颊?，男，54歲。以進行性運動徐緩、肌僵直、震顫、頭昏1年收住院?；颊?年前出現(xiàn)上述癥狀，在外院診斷為“震顫麻痹”，口服左旋多巴、安坦治療。后因左旋多巴出現(xiàn)心慌，胸悶等心血管副作用而停用，單服安坦治療數(shù)月癥狀無明顯改善。既往體健，無神經(jīng)，精神病史及其他有關(guān)病史可詢。表情呆板，呈“面具臉”，頸軟，心、肺、腹均無異常，四肢僵直，雙上肢明顯顫動，行走呈“慌張步態(tài)”，余無異常。治療：繼續(xù)口服安坦4mg，日2次，腦心通膠囊4粒，日3次。尼莫地平注射液2～4mg入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注(4小時滴完)，14天為一療程。用藥5天后，頭昏減輕，雙上肢震順減弱。1個療程后“面具臉”基本消失。用藥共2個療程，震顫消失，步態(tài)穩(wěn)健，生活能自理，出院后繼續(xù)口服安坦，腦心通觀察半年未復(fù)發(fā)。

按：作者述因患者合并腦動脈硬化，故加有腦心通和尼莫地平治療，用藥后意外發(fā)現(xiàn)患者震顫麻痹逐漸緩解，推測震顫麻痹與動脈硬化相關(guān)。腦心通與尼莫地平二者均有抑制血小板聚集，抗血栓形成，促進血液循環(huán)，改善腦供血作用。尼莫地平在增加腦血量同時不增加腦代謝，無“竊血”現(xiàn)象，對腦血管選擇性強，容易透過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善腦循環(huán)，使變性的黑質(zhì)功能恢復(fù)。實際上，本例是血管性繼發(fā)性帕金森病，所以腦血管的改善會使震顫好轉(zhuǎn)不足為奇，有報道尼莫地平對神經(jīng)元有保護作用也可以得到佐證。

5 偏頭痛

許莉等[6]從2008年6月～12月，采用頭痛寧膠囊聯(lián)合尼莫地平治療符合國際頭痛協(xié)會制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛患者80例。隨機分為觀察組40例，對照組40例。觀察組患者口服尼莫地平40mg/次，3次/d，頭痛寧膠囊3粒/次，3次/d，對照組患者單純給予尼莫地平40mg/次，3次/d。結(jié)果：觀察組在治療12周后，顯效29例，有效9例，無效2例；對照組分別為22例、6例和12例，有效率為70%。作者認(rèn)為，頭痛寧膠囊聯(lián)合尼莫地平治療偏頭痛療效確切。

按：尼莫地平為鈣通道阻滯劑，具有選擇性擴張血管防止和抑制大動脈痙攣作用，可增加腦血流量，使血液粘度下降，對血小板的聚集有明顯抑制作用。而頭痛寧具有促進腦循環(huán)和改善腦功能代謝、提高腦組織耐缺氧能力而起到鎮(zhèn)痛作用。所以二者聯(lián)合可以發(fā)揮更大的益處和療效。

6 癲癇

解旭東等[7]從1995年6月～1997年10月治療符合研究標(biāo)準(zhǔn)的92例癲癇病人，在卡馬西平治療至少3月后，隨機分為2組加尼莫地平治療。大劑量組(46例)口服尼莫地平60mg，q6h；小劑量組(46例)口服尼莫地平20rng，q8h，共3月。結(jié)果：大劑量組每人癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少，總有效率46%。小劑量組每人癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少，總有效率17%。結(jié)論：尼莫地平輔助治療癲癇有效，口服60rng，q6h療效較好。但需密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生。

按：尼莫地平對癲癇有效的原因與其是選擇性作用于腦血管的鈣通道阻滯劑密切相關(guān)，它能明顯擴張腦血管，增加腦供血，并能調(diào)節(jié)及保護神經(jīng)元功能。但具有肝酶誘導(dǎo)作用的抗癲癇藥如卡馬西平可降低其血藥濃度，使其作用降低，所以臨床需增加劑量。必要時也可添加中成藥如六味地黃丸等以減輕副作用及減少復(fù)發(fā)。

[1] 劉清芳，賈水軍.尼莫地平聯(lián)合硫酸鎂治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，11（8）：107.

[2] 何凱. 尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（15）：4-5.

[3] 閆桂芳，沈紅梅，賈子善.尼莫地平聯(lián)合氟西汀治療卒中后抑郁的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2006，10（14）：799-800.

[4] 范偉女.石杉堿甲聯(lián)合尼莫地平治療輕中度血管性癡呆的臨床觀察[J].心腦血管病防治2009，3（9）：216-217.

[5] 范英，雷新明，肖建華.尼莫地平、腦心通治療震顫麻痹一例[J].中國血液流變學(xué)雜志，1997（4）：63.

[6] 許莉，許前，薛戰(zhàn)尤.頭痛寧膠囊聯(lián)合尼莫地平治療偏頭痛40例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49（27）：72.

[7] 解旭東，冀風(fēng)云，王婷.尼莫地平輔助卡馬西平治療癲癇[J].中國新藥與臨床雜志，2000，19（2）：114-116.