微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石中的應(yīng)用

朱春華 徐忠

膽結(jié)石是一種常見(jiàn)的結(jié)石病，以往對(duì)膽結(jié)石的治療方式往往選擇膽囊切除，這種方法對(duì)患者造成的傷害是非常大的。微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)指腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行微創(chuàng)保膽取石手術(shù)。該手術(shù)通過(guò)在患者腹壁建立兩個(gè)微通道，在內(nèi)鏡直視下清除結(jié)石。腹腔鏡視野廣闊清晰，無(wú)視覺(jué)死角及盲區(qū)，且近距離放大倍數(shù)高，觀察膽囊粘膜效果極好，能清楚發(fā)現(xiàn)較小病灶，并可觀察有無(wú)殘余結(jié)石、是否有膽汁進(jìn)入膽囊，可清楚地將膽囊表面及周圍情況收入眼底，在直視下聯(lián)合硬鏡及纖維膽道鏡完成保膽取石手術(shù)[1]。腹腔鏡保膽取石術(shù)既避免了膽囊切除術(shù)的諸多并發(fā)癥，又保留了膽囊，是目前膽道外科推崇的一種新術(shù)式[2]。我院自2008年5月～2011年5月采用腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石16例，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年5月～2011年5月間收治膽囊結(jié)石患者16例，其中，男9例，女6例；年齡20～70歲，平均（50.3±2.1）歲；術(shù)前所有患者均經(jīng)臨床B超或CT診斷為膽囊結(jié)石，7例單發(fā)結(jié)石，8例多發(fā)結(jié)石，1例泥沙樣結(jié)石。所有患者均無(wú)并發(fā)其他如膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，血常規(guī)及肝功能均正常。

1.2 手術(shù)方式

患者取平臥位，氣管插管，全身麻醉。于臍上緣做10mm弧形切口，Verres針穿入腹腔建立人工氣腹，放入腹腔鏡，探查腹腔無(wú)異常后，于肝圓韌帶右側(cè)劍突下2cm，置入操作器械；置入無(wú)損傷牽引鉗；將患者頭高足低右側(cè)抬高30°，松解膽囊周圍可能存在的粘連帶，分離出膽囊底部，于膽囊底置小紗墊1塊，放入標(biāo)本帶，于膽囊底切開(kāi)0.5～0.8cm，吸引器吸凈膽汁，插入膽道鏡檢查，確定膽囊結(jié)石，并確定膽囊腔內(nèi)無(wú)其它病變后，用取石網(wǎng)籃將結(jié)石逐個(gè)取出，徹底取凈結(jié)石后，反復(fù)沖洗膽囊腔，再次用膽道鏡檢查膽囊腔內(nèi)無(wú)異常病變，并可見(jiàn)膽囊管口有清亮膽汁流出，然后用“3-0”可吸收線全層縫合膽囊底切口，再用4號(hào)絲線加強(qiáng)漿膜層縫合(絲線不可縫入膽囊腔內(nèi))，然后于winslow孔放置乳膠引流管一根，檢查腹腔內(nèi)無(wú)異常后，撤出器械，縫合腹壁切口，術(shù)畢[3]。

2 結(jié)果

本組病例16例患者手術(shù)全部成功，手術(shù)時(shí)間35～80min，平均45min；術(shù)后1d即可下床活動(dòng)，術(shù)后第二天進(jìn)流食，觀察5d無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，即可拔管出院。住院時(shí)間4～7d，平均5d。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，術(shù)后發(fā)生膽漏1例，每天引流約30ml，經(jīng)通暢引流及禁食水、靜脈營(yíng)養(yǎng)等保守治療后，治愈出院；術(shù)后復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石1例，隨訪18個(gè)月，患者無(wú)癥狀，且結(jié)石2cm，給予定期隨訪觀察。術(shù)后均口服優(yōu)思弗（進(jìn)口熊去氧膽酸片）預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

膽囊結(jié)石是一種多發(fā)病，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，就會(huì)給患者帶來(lái)非常大的痛苦，除了引起絞痛、惡心嘔吐、膽道出血、休克昏迷外，還會(huì)引發(fā)胰腺炎、肝硬化、肝膿腫、肝功能衰竭和肝腎綜合征等，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致膽囊癌，對(duì)機(jī)體影響非常大。大部分膽囊結(jié)石患者初期是沒(méi)有任何癥狀的，或是無(wú)明顯癥狀，甚至終生都不會(huì)被發(fā)覺(jué)，這也正是很多膽結(jié)石患者忽視膽結(jié)石治療的原因。因此，作為正常人也要定期做些常規(guī)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)需要及時(shí)治療，以免由于疏忽大意導(dǎo)致耽誤治療，這樣帶來(lái)的后果將會(huì)不堪設(shè)想。

膽囊結(jié)石早期癥狀需要患者多加注意，例如疼痛，疼痛最常位于上腹部或右上腹最下面一根肋骨周圍，并會(huì)放射到右側(cè)肩和背部，常伴有惡心、嘔吐。如果結(jié)石進(jìn)入膽總管后還會(huì)出現(xiàn)黃疸、膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥。有的患者還會(huì)出現(xiàn)低燒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓甚至伴有黃疸等癥狀，這些膽結(jié)石的初期癥狀可以作為患者自己初步診斷的參考，一旦發(fā)現(xiàn)這些癥狀，患者就要及時(shí)檢查確診以便及時(shí)治療。部分膽囊結(jié)石患者還會(huì)出現(xiàn)些非特異性癥狀，需要患者平時(shí)注意觀察，如輕微上腹悶脹、隱痛、不適等癥狀，進(jìn)食油膩食物后癥狀更為明顯，因此，有許多人會(huì)當(dāng)做一般的腸胃疾病或肝臟疾病來(lái)治療，從而影響了最佳的治療時(shí)機(jī)。

在膽囊結(jié)石的治療中，比較常見(jiàn)的一種方式就是膽囊切除，對(duì)于切除膽囊的治療方法在治療初期會(huì)取得比較好的治療效果，但是，很多患者在切除膽囊之后出現(xiàn)很多比較嚴(yán)重的并發(fā)癥或者后遺癥，比較常見(jiàn)的癥狀就是膽汁反流性食管炎、胃炎、消化不良、腹瀉，給患者帶來(lái)很多不必要的痛苦。膽囊在體內(nèi)的功能不能以其他藥物或器械替代，膽囊有濃縮儲(chǔ)存膽汁、消化功能、調(diào)節(jié)膽道壓力、預(yù)防膽汁反流性胃炎食道炎、分泌和免疫功能、減少次級(jí)膽酸刺激減少結(jié)腸腫瘤的發(fā)病率。因此，保膽顯得尤為重要。保膽取石術(shù)既取盡結(jié)石，消除結(jié)石對(duì)身體的影響，又保留了膽囊全部功能。內(nèi)鏡保膽取石術(shù)比傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)視野更大，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。手術(shù)的基本過(guò)程是腹腔鏡進(jìn)腹后解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，分離膽囊與周圍可能的粘連，然后在膽囊底部造一小口。如果膽囊體積過(guò)大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開(kāi)膽囊，吸引器吸出膽汁，取出結(jié)石，盡可能用取石網(wǎng)籃，避免結(jié)石碎屑?xì)埩?，膽囊?nèi)生理鹽水沖洗干凈，并觀察有無(wú)膽汁經(jīng)膽囊管流出，縫合膽囊底部小口，文氏孔放置引流管。手術(shù)創(chuàng)傷小、基本不留疤痕。通常開(kāi)腹手術(shù)后，腹壁會(huì)留下一條像蜈蚣一樣的切口疤痕，有損美觀，在功能上，如彎腰用力等，也可能給生活和工作帶來(lái)不便，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遺癥[4]。做手術(shù)時(shí)腹壁的兩個(gè)穿刺孔，一個(gè)為1～2cm長(zhǎng)，縫一針即可，另一個(gè)僅0.5cm，不必縫合即可愈合。所以，根本不存在顯眼的切口疤痕，有些病人手術(shù)三個(gè)月后，腹壁上甚至找不到任何痕跡，而且不損傷內(nèi)臟。保膽取石術(shù)中，腹腔注入CO2，使腹部均勻性膨脹形成氣腹，腹腔空間距離拉大，肝臟上移，在電視屏幕上能清晰地顯示各內(nèi)臟器官，連細(xì)小的血管都顯示很清楚，有利于醫(yī)生很仔細(xì)、耐心地做手術(shù)，根本不會(huì)損傷內(nèi)臟；效果好，恢復(fù)快，一般在術(shù)后6～8h可下床活動(dòng)，最快1.5h即可下床，術(shù)后第1d就可進(jìn)流食。經(jīng)輸液、抗炎治療2d，術(shù)后3～4d即可出院[5]。

綜上所述，我們認(rèn)為，腹腔鏡保膽取石術(shù)是一種較理想的手術(shù)方式，是一種安全、有效、更趨于微創(chuàng)的新技術(shù)。其前景廣闊，但由于開(kāi)展時(shí)間短，仍需臨床進(jìn)一步隨訪觀察，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:543-545.

[2] 李明,于泉波,吳愛(ài)寧,等.腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石32例臨床總結(jié)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(16):98-99.

[3] 鄒聲泉．實(shí)用腔鏡外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:323-324．

[4] 高小平,梁志平,孟剛,等.腹腔鏡切除左位膽囊結(jié)石合并膽囊積水1例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005(08):74-77.

[5] 董滿庫(kù),崔彥,李成林,等.三孔操作腹腔鏡膽囊切除36例[J].總裝備部醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),2006(02):105-107.