引入循證方法對社區(qū)流動人口結(jié)核病患者的護理干預(yù)

李佩竹 譚守勇 陶曙 劉健雄 黎意芬 林茵 陳其琛 陳綺美 宋濤 張克迅

結(jié)核病的流行仍然是一個全球性的公共衛(wèi)生問題和嚴(yán)重的社會問題。流動人口是結(jié)核病擴散和爆發(fā)的主要原因之一，流動人口結(jié)核病是我國結(jié)核病控制的新焦點[1]。

循證護理是護理人員在護理實踐中運用現(xiàn)有最新的科學(xué)證據(jù)，聯(lián)系患者的實際問題，對患者實施最佳的護理[2]。流動人口結(jié)核病人是一個特殊的群體，由于流動人口結(jié)核病患者對疾病的認知水平低，健康觀念差，居住不固定，以及經(jīng)濟收入低下，無基本的醫(yī)療保障，遵醫(yī)行為及對治療決心相對較差，怕受歧視，不敢治療，以致不得不看病時才就診，因此，往往病情較重、傳染性較強，對常住人口的健康造成極大的威脅[3]。鑒于此，我院成立循證護理課題小組，針對流動人口肺結(jié)核患者的特殊問題，將循證護理方法應(yīng)用于本組患者，為今后這類患者的護理干預(yù)提供科學(xué)的依據(jù)。

1 臨床資料

2010年8月～2010年11月在胸科醫(yī)院第二門診部登記管理痰菌陽性的全部患者，將流動人口100例納入為循證護理組，符合療效評價指標(biāo)共88例（完成治療方案）。

2 循證護理方法

2.1 成立循證護理小組 循證護理小組由10人組成，定期組織。

2.2 提出問題 根據(jù)問卷調(diào)查、訪談及家訪，在患者和家屬反饋的情況中，把對患者健康影響問題作為研究題目，確定護理問題為社區(qū)流動人口結(jié)核病患者管治問題，影響管治因素主要包括：(1)文化程度低，健康觀念差對結(jié)核病危害性認識不足，不按醫(yī)囑治療，甚至拒絕治療；(2)流散外地、居無定所，流動性大，無法堅持治療；(3)工作和生活條件差，怕受歧視，不敢治療；(4)經(jīng)濟收入低，無錢看病[4]。

2.3 循證 檢索包括計算機檢索和手工檢索：我們以“流動（外來）人口”、“肺結(jié)核”、“健康教育”、“治療管理”、“依從性”、“發(fā)現(xiàn)就診”等為檢索詞,電子檢索了中國生物醫(yī)學(xué)期刊論文、CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)學(xué)位論文及會議論文數(shù)據(jù)庫、報紙論文數(shù)據(jù)庫；手工檢索相關(guān)的雜志和參考文獻等[5]。納入1998～2010年發(fā)表的關(guān)于流動人口結(jié)核病治療、管理、護理干預(yù)的文獻共207篇。

2.4 系統(tǒng)評價

2.4.1 按照文獻納入標(biāo)準(zhǔn) 隨機或半隨機對照試驗，良好的非隨機對照試驗，大樣本無對照臨床試驗，排除不科學(xué)、不嚴(yán)謹(jǐn)及重復(fù)的文獻。最后共獲取到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的已發(fā)表文獻137篇，通過查看全文，最后評價為1級證據(jù)9篇，2～3級15篇，4～5級113篇（見附表）。評價者參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊所表述的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，評價納入研究文獻的質(zhì)量，對資料進行了提取，分析各試驗干預(yù)措施的差異，當(dāng)資料允許時計算出合并結(jié)果。其主要的護理干預(yù)證據(jù)包括：①流動人口的健康促進，社區(qū)參與實施對患者結(jié)核病知識、態(tài)度及行為干預(yù)，高危人群的強化干預(yù)。②提供激勵機制，落實第五輪全球基金結(jié)核項目在提供常規(guī)免費診療的基礎(chǔ)上，對流動人口額外提供交通費補助和營養(yǎng)費補助，以改善病人的經(jīng)濟條件，提高病人診療的依從性。③跨區(qū)域轉(zhuǎn)診追蹤，強化了患者與轉(zhuǎn)入地的溝通和追蹤[6]。

2.4.2 干預(yù)措施的效果評價 納入的24篇文獻[7]報告，采取不同干預(yù)措施后流動人口結(jié)核病人的生存質(zhì)量、結(jié)核病知識知曉率、結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率、治療依從性、治愈率均有所提高，可達到與常住人口同樣的治療效果，城市結(jié)核病DOTS策略得到完善和擴展[8]。

2.5 應(yīng)用過程 根據(jù)證據(jù)的觀點及系統(tǒng)評價的結(jié)果，結(jié)合調(diào)查問卷情況，家庭訪視及患者一般情況測定，按照患者的特點劃分成各種類別進行針對性護理干預(yù)[9]。與病人所在社區(qū)的結(jié)防醫(yī)護人員加強聯(lián)系，使其協(xié)同參與流動人口的督導(dǎo)管理[10]。

第1類患者共59例，其中男性患者37例，女性患者22例，年齡在40歲以下患者36例，40歲以上患者23例，小學(xué)或文盲的患者18例，初中水平的患者是41例。第1類患者的共同特征是文化程度低，健康觀念差，對結(jié)核病危害性認識不足，不肯按醫(yī)囑治療，甚至拒絕治療。在護理干預(yù)過程中，重點應(yīng)放在其健康促進方面。按劉麗紅[1]研究為社區(qū)實施對患者結(jié)核病知識、態(tài)度及行為干預(yù)，高危人群的強化干預(yù)；茅蓉[6]發(fā)放健康教育處方及宣傳小冊子，張貼宣傳畫,播放錄像,對其進行一對一的用藥、飲食、衛(wèi)生習(xí)慣及心理指導(dǎo),開通了電話咨詢熱線,并建立了健康檔案,每月采取家訪、電話聯(lián)系等形式,用通俗易懂的語言、耐心細致的態(tài)度對患者進行有針對性的循環(huán)互動式的健康教育。

第2類患者共70例，其中男性患者51例，女性患者19例，年齡在40歲以下患者43例，40歲以上患者27例，經(jīng)濟收入在12000元/a以下的患者28例，在12000～18000元/a的患者42例。第2類患者的共同特征是經(jīng)濟收入低、生活條件差、無錢看病、怕受歧視、存在焦慮等心理障礙，不敢治療。這些患者在護理干預(yù)時，除按第1類患者那樣進行護理外，更要重點介紹國家對流動人口結(jié)核病治療的免費政策。重視心理與情感反應(yīng)對疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的影響，關(guān)懷、體貼患者，與其建立互相信任和社會支持系統(tǒng)。第五輪全球基金結(jié)核項目在提供常規(guī)免費診療的基礎(chǔ)上，對流動人口額外提供交通費補助和營養(yǎng)費補助，用以改善病人的經(jīng)濟條件[11]。這對提高病人診療的依從性，安心接受治療有很大的幫助。

第3類患者共63例，其中男性患者47例，女性患者16例，年齡在40歲以下患者35例，40歲以上患者28例，無工作的患者8例，無不固定工作的患者20例，農(nóng)民及農(nóng)民工患者35例。第3類患者的共同特征是常流散于外地，居所及工作均存在不確定因素，流動性大，要堅持規(guī)律治療有很大的難度，對此類病人應(yīng)實施跨區(qū)域轉(zhuǎn)診和追蹤管理[12]。按王健和高翠南[3,7]的研究均在第五輪中國全球基金結(jié)核病項目的基礎(chǔ)上進行細化，其步驟都是強化患者與轉(zhuǎn)入地的溝通和追蹤：（1）專人負責(zé)跨區(qū)域轉(zhuǎn)診管理；（2）制定了患者跨區(qū)域溫馨告知書、首診宣教要點等，強調(diào)連續(xù)規(guī)律治療的重要性、盡量在居住地完成治療，轉(zhuǎn)出要提前告知醫(yī)生，轉(zhuǎn)出后定期追蹤到位情況；（3）明確了與轉(zhuǎn)入地聯(lián)系的時間頻率（療程內(nèi)2、5、6及8月末）及溝通的要點，強調(diào)及時反饋和堅持原治療方案；（4）主動聯(lián)系轉(zhuǎn)出患者，給予正確引導(dǎo)，進行跨區(qū)域治療管理的健康教育，重點關(guān)注高危、脆弱、特殊人群及依從性差的患者跨區(qū)域后續(xù)治療管理[13]。

3 結(jié)果

證護理組的患者經(jīng)過6～9個月的循證護理干預(yù)，100%患者接受治療、91.00%患者能按醫(yī)囑規(guī)律治療、90.00%患者按時復(fù)查，初治涂陽肺結(jié)核病人的2、3月末痰菌陰轉(zhuǎn)率達到了93.00%、治愈率達到了89.77%，對照第五輪中國全球基金結(jié)核病項目的要求流動人口達到或接近了戶籍人口的管治療效水平。失敗1例，其他8例。

4 討論

循證護理是整體護理的深化，是臨床護理的重要組成部分，尤其對患有慢性疾病的患者更為重要。護理干預(yù)使患者的應(yīng)對方式與服藥依從性有所提高，而使臨床療效提高。為此，對本組病人實施循證護理，通過對大量文獻、資料進行搜集和系統(tǒng)評價，找出有科學(xué)依據(jù)的證據(jù)，結(jié)合個體實際情況，合理應(yīng)用于每位病人身上，促進病人對護理資源的有效利用，從而得到令人滿意的療效[14]。

事實上，護士的判斷力、觀察力、理解力、科研能力及工作技能通過循證護理均會提高，這無疑有助于護理人員的繼續(xù)教育、更新并完善其知識體系。循證護理的實施促使護理人員積極鉆研業(yè)務(wù)，在護理實踐中的善于尋找問題，積極查閱科研文獻和資料，并從一系列方案中選出最合適于患者的方案來實施護理，使問題得到有效的解決。

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