電視胸腔鏡手術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸的療效

金 冰 胡述提 林 濤 金 哲 (南陽市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473000)

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是近年興起的一門胸外科微創(chuàng)技術(shù)，隨著手術(shù)設(shè)備的完善、技術(shù)水平的提高及經(jīng)驗積累，現(xiàn)已成為胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)，是胸外科發(fā)展的方向〔1，2〕。VATS因其創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)較弱，對機體恢復(fù)影響小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低(術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1% ～3%，低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)〔3，4〕)，對老年患者尤為適宜。本文回顧性分析我科2007年6月至2010年6月施行VATS治療的老年自發(fā)性氣胸，與同期常規(guī)開胸手術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸對比，探討應(yīng)用 VATS治療老年自發(fā)性氣胸的價值。

1 材料及方法

1.1 臨床資料 在施行VATS治療的60例病例中(VATS組)，男42例，女18例;年齡66～77〔平均(69.2±6.7)〕歲;首次出現(xiàn)氣胸者23例，右側(cè)29例，左側(cè)25例，雙側(cè)6例;肺大皰破裂46例，肺黏連帶撕裂10例;合并慢性支氣管炎肺氣腫30例;合并冠心病10例;合并糖尿病18例;合并高血壓22例。施行常規(guī)開胸手術(shù)治療的30例病例中(開胸組)，男24例，女6例;年齡65～74〔平均(67.4±2.6)〕歲;首次出現(xiàn)氣胸12例;右側(cè)17例，左側(cè)11例，雙側(cè)2例;肺大皰破裂22例，肺粘連帶撕裂5例;合并慢性支氣管炎肺氣腫13例;合并冠心病6例;合并糖尿病10例;合并高血壓12例。

所有入選病例手術(shù)指征:①反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸。②經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后持續(xù)中重度漏氣大于1 w。③雙側(cè)自發(fā)性氣胸。④巨大肺大皰影響日常生活。⑤同時患有慢性支氣管炎。⑥自發(fā)性血氣胸，且出血量大者。全部入選病例術(shù)前均行胸部X線攝片及胸部CT檢查，術(shù)前均有1 w左右保守治療〔4，5〕。兩組術(shù)前資料對比差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 VATS組 雙腔氣管插管全麻，健側(cè)90°臥位，胸腰間區(qū)升高，加大肋間隙，第7～8肋間腋中線處行長約1.5 cm切口為觀察孔，置胸腔鏡套筒進胸，單肺通氣，待肺組織萎陷后伸入電視胸腔鏡攝像鏡頭，腋前線第4肋間做一長約1.5 cm切口為第一操作孔，腋后線第7肋間做一長約1.5 cm切口為第二操作孔，置入操作器械，仔細探查，根據(jù)探查情況作相應(yīng)處理(肺大皰切除或肺粘連帶撕裂修補)。

1.2.2 開胸組 雙腔氣管插管全麻，健側(cè)90°臥位，胸后外側(cè)切口進胸，單肺通氣，仔細探查，根據(jù)探查情況作相應(yīng)處理(肺大皰切除或肺粘連帶撕裂修補)。

兩組患者病變處理后均常規(guī)注水、吸痰、鼓肺，檢查病變處理是否徹底，有無活動性出血、漏氣，最后行胸膜固定術(shù)(干紗布擦拭壁層胸膜至充血滲出)。處理滿意后，VATS組腋前線操作孔與腋中線觀察孔各放置胸腔閉式引流管一根，其中腋前線操作孔處放置引流管的末端置于胸頂附近，關(guān)閉切口。開胸組鎖骨中線第2肋間與腋中線7～8肋間各放置胸腔閉式引流管一根，關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行χ2檢驗及Fisher精確檢驗和Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

兩組病例均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡病例，VATS組術(shù)后發(fā)生肺部感染4例，心律失常6例，心功能不全2例。開胸組術(shù)后3例延遲拔氣管插管，1例呼吸機輔助呼吸48 h后脫機拔氣管插管，術(shù)后發(fā)生肺部感染6例，心律失常7例，心功能不全2例。兩組患者術(shù)后隨訪2個月～2年均無復(fù)發(fā)。

VATS組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置胸腔閉式引流管時間及術(shù)后住院天數(shù)上明顯少于開胸組，而在住院費用上VATS組高于開胸組。見表1。

表1 VATS組與開胸組術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

表1 VATS組與開胸組術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

指標(biāo) VATS組(n=60) 開胸組(n=30) t值 P值手術(shù)時間(min)45.5±11.4 65.8±13.5 6.506 0.023術(shù)中出血量(ml) 21.2±7.8 61.3±20.8 10.173 0.008術(shù)后留置胸腔閉式引流管時間(h) 64.8±19.8 88.9±20.5 4.708 0.017術(shù)后住院天數(shù)(d) 7.5±1.9 9.3±2.6 3.126 0.025術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 0.2 0.5 90.00 0.030住院費用(元)19 675.4±1 657.6 16 315.2±1 658.3 1.970 0.042

3 討論

自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，造成胸腔內(nèi)壓力升高，常造成肺不張，病人感覺胸悶、胸痛等。最常見的原因是肺大皰破裂和肺粘連帶撕裂。本病屬肺科急癥之一，嚴重者可危及生命。本病多見于男性青壯年，老年患者較少，在老年患者中多合并有慢性阻塞性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核等〔6，7〕。

老年自發(fā)性氣胸患者因其心肺功能差且多有合并疾病，常采用胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流術(shù)、胸腔注射粘連劑等非手術(shù)方法，但療效差，住院時間長，易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，術(shù)后易復(fù)發(fā)。研究顯示初次發(fā)作的自發(fā)性氣胸經(jīng)非手術(shù)方法處理者復(fù)發(fā)率高達20%以上〔7〕，多次復(fù)發(fā)的氣胸復(fù)發(fā)率可達50% ～80%〔7，8〕，在老年患者中復(fù)發(fā)率更高。有些患者氣胸經(jīng)久不愈，患者生活質(zhì)量受到極大的影響，且經(jīng)長時間保守治療容易出現(xiàn)胸腔粘連及肺纖維化，給手術(shù)治療增加困難〔7〕。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療老年性自發(fā)性氣胸風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，而胸腔鏡治療老年性自發(fā)性氣胸手術(shù)有創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)較弱、對機體恢復(fù)影響小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1% ～3%〔3，4〕、恢復(fù)快的特點，對老年患者尤為適宜;并且胸腔鏡的放大作用，可以輕松觀測到胸頂?shù)瘸Ｒ?guī)開胸手術(shù)難以暴露部位，其探查的效果遠遠優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)，減少了漏診。有學(xué)者認為〔5，9〕，對于老年人自發(fā)性氣胸反復(fù)發(fā)作或置入胸管后持續(xù)漏氣5～7 d以上者，若心功能≤Ⅲ級，肝腎功能無明顯障礙時應(yīng)積極手術(shù)治療。還有學(xué)者指出〔10～12〕，老年氣胸患者經(jīng)短期處理不見好轉(zhuǎn)或有下列情況之一時應(yīng)盡早手術(shù):經(jīng)胸腔閉式引流2 d肺未復(fù)張或大部復(fù)張仍有漏氣者;氣胸伴嚴重血胸者;雙側(cè)氣胸者;氣胸復(fù)發(fā)者;術(shù)前X線或CT檢查見明顯肺大皰者;纖維膜形成，限制肺復(fù)張者;肺復(fù)張不全者。

本研究顯示VATS治療老年性自發(fā)性氣胸在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置胸腔閉式引流管時間及術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上明顯少于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，而在住院費用上VATS治療老年性自發(fā)性氣胸要高于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。隨著居民生活水平的提高，基本醫(yī)療保障的普及，患者要求更小的痛苦、更安全的手術(shù)的愿望，VATS必將在很大程度上替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為治療老年性自發(fā)性氣胸的首選方法。

在臨床實踐過程中，對于應(yīng)用VATS治療老年自發(fā)性氣胸，本文還有以下幾點體會:(1)因老年患者大多合并其他慢性疾病，如慢性支氣管炎、高血壓、心臟病、糖尿病等，所以術(shù)前準備必須要充分。要確切控制感染、糾正缺氧狀態(tài)、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、控制血壓、血糖、支持治療，增加患者臟器功能儲備，這樣才能盡可能減少在術(shù)中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥等;(2)術(shù)前要培訓(xùn)患者進行有效的肺功能鍛煉，并不斷強化，與患者及家屬充分溝通，取得他們的信任，以利于術(shù)后的配合治療及患者肺功能的恢復(fù);(3)對于雙側(cè)自發(fā)性氣胸或術(shù)前胸部CT檢查一側(cè)氣胸、對側(cè)有嚴重肺大皰者若病人情況許可應(yīng)行同期手術(shù)治療;(4)術(shù)中操作盡可能減少對正常肺組織牽拉、揉搓，因為老年患者肺組織柔韌性相對較差，多半有輕度肺氣腫、慢性炎癥改變等，術(shù)中受到過多刺激容易水腫、挫傷甚至撕裂，影響術(shù)后恢復(fù);(5)術(shù)中常規(guī)行胸膜腔固定術(shù)(干紗布擦拭壁層胸膜至充血滲出，或高滲糖加紅霉素，或滑石粉涂抹胸壁)，術(shù)后留置上下兩個胸管;(6)若有胸腔廣泛粘連等情況，腔鏡下操作困難者，要及時輔助小切口或中轉(zhuǎn)開胸手術(shù);(7)術(shù)后注意支持治療，大多數(shù)老年患者經(jīng)過手術(shù)打擊之后，多臟器功能減退，特別是胃腸道功能、心肺功能、腎功能，術(shù)后要注意營養(yǎng)支持，必要時腸外營養(yǎng)輔助，改善心肌供血、積極處理心律失常，注意水電解質(zhì)平衡、出入量平衡等。

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