137例頭暈患者TCD血流變化特點

陳秀梅 梁 兵 黃楚明 李現(xiàn)亮 張偉勁 高慶春

(廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510260)

頭暈是神經(jīng)科的常見癥狀，但病因比較復(fù)雜，常見的有前庭病變、全身系統(tǒng)疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。其中，部分病因和發(fā)病機制與腦血流動力學改變有一定關(guān)系，經(jīng)顱多普勒(TCD)可以幫助觀察這部分患者顱內(nèi)、外相應(yīng)血管的血流動力學變化，為臨床診斷、治療提供依據(jù)，改善療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～12月廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主訴頭暈并經(jīng)TCD檢查的患者137例。頭暈定義采用美國心臟協(xié)會制定的診斷標準:身體發(fā)飄、不穩(wěn)、虛弱無力或頭輕感等一組癥狀〔1〕。

1.2 TCD檢查方法 采用DWL公司DOP-X TCD檢測儀，以2 MHz、4 MHz探頭分別檢測顱內(nèi)外各血管，包括:大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、頸內(nèi)動脈終末段(ⅠCAend)、大腦后動脈(PCA)、椎動脈(VA)、小腦后下動脈(PⅠCA)、基底動脈(BA)、頸內(nèi)動脈顱外段(ⅠCAex)及鎖骨下動脈(SubA)共17條血管，分別檢測其血流速度、頻譜形態(tài)、聲頻、搏動指數(shù)等指標，以平均血流速度為主要觀察指標，分組進行匯總分析。

各動脈的檢測方法參考高山等提出的操作方法〔2〕。其中顱外頸部動脈檢查時，病人仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，將4 MHz探頭置于胸鎖乳突肌外側(cè)，從近端到遠端移動探頭對頸總動脈進行完整的觀察，檢測時應(yīng)注意使超聲與血管走行方向保持在30°的位置。檢查ⅠCAex時更換為2 MHz脈沖多普勒探頭，探頭方向朝上，角度向后外傾斜，通過改變采樣深度追蹤檢測ⅠCA一直到顱底。

鎖骨下動脈檢查:患者頭稍向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)，暴露鎖骨上窩，探頭朝下置于其上，超聲束方向指向心臟，檢測血流方向朝向探頭的SubA起始段，檢測左側(cè)SubA時探頭要更靠內(nèi)下，而檢測右側(cè)SubA時探頭要稍稍往上提。

顱內(nèi)動脈主要從顳窗、眶窗和枕窗進行TCD檢查:(1)顳窗:深度一般先定在55～60 cm之間，得到最強、最清晰的多普勒頻移信號后，通過改變探頭采樣深度和角度，并配合壓頸試驗依次分別檢查MCA、ⅠCAend、ACA、PCA以及前、后交通動脈，注意對每條動脈多采樣深度檢測以獲取整條動脈的血流動力學參數(shù)及頻譜信息。(2)眶窗:經(jīng)眶窗檢測的重點為頸內(nèi)動脈虹吸段和眼動脈。如顳窗缺如，則從眶窗檢測對側(cè)MCA及ACA。(3)枕窗:經(jīng)枕窗和/或枕旁窗依次檢測雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段、PⅠCA和基底動脈BA，注意對每條動脈都應(yīng)多采樣深度檢測以獲取整條動脈的血流動力學參數(shù)及頻譜信息。

1.3 TCD血管狹窄或閉塞的診斷標準 采用華揚等提出的經(jīng)顱多普勒超聲的診斷標準指南(2008版)，作為各受檢動脈狹窄或閉塞的診斷標準〔3〕。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用t檢驗或χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 血管狹窄的發(fā)生頻率及大體分布 137例頭暈的患者中，14例有腦血管狹窄，血管狹窄的發(fā)生率為10.22%，頸動脈系統(tǒng)與椎基底動脈系統(tǒng)均狹窄6例(42.87%)，而單純頸動脈系統(tǒng)(包括顱內(nèi)的MCA、ACA)受累5例(35.70%)，高于單純椎基底動脈系統(tǒng)3例(21.43%)(P＜0.01)。其中以顱內(nèi)血管的MCA受累最多，約占全部受累血管的3/4，其次為ACA。

2.2 分組觀察對比TCD血流速度情況 (1)有神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的患者，MCA(P=0.033＜0.05)和 ⅠCAex(P=0.017＜0.05)的平均血流速度明顯慢于無神經(jīng)系統(tǒng)體征的患者，有統(tǒng)計學差異，其余血管血流速度兩組未見統(tǒng)計學差異;(2)有冠心病病史組與無冠心病病史比較，ⅠCAen(P＜0.01)、MCA(P＜0.01)、PCA(P ＜0.01)、ⅠCAex(P ＜0.01)的平均血流速度明顯減慢;(3)在是否存在高脂血癥分組中，有高脂血癥患者ACA血流速度與無高脂血癥患者存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05);(4)在以是否存在頸椎病(P＜0.01)、高血壓(P＜0.01)，糖尿病(P＜0.05)的分組中，患者組ⅠCAex平均血流速度與未患病者比較明顯減慢。見表1。

表1 分組對比各檢測血管血流速度(±s，cm/s)

表1 分組對比各檢測血管血流速度(±s，cm/s)

組內(nèi)比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

體征組 有3 7.8±7.1 2 1)3 7.6±8.0 0 1)無3 7.8±7.1 2 3 7.6±8.0 0冠心病組 有3 1.0±8.2 9 2)3 2.2±5.5 7 2)4 1.5±6.1 4 2)4 5.6±7.7 0 2)無 4 0.1±6.3 1 4 1.1±9.9 0 6 1.3±1 3.5 4 5.6±7.7 0高脂血癥組有 5 6.7±1 5.8 3 1)無5 1.4±1 1.0 1頸椎病組 有 4 0.8±7.3 1 2)無3 6.9±7.2 9高血壓組 有 3 8.6±7.7 1 1)無4 2.0±6.5 3糖尿病組 有 3 6.3±6.7 4 1)無3 6.3±6.7 4

3 討論

本研究結(jié)果顯示以頭暈癥狀就診的患者中，TCD檢測約10%存在血管狹窄。血管狹窄并不僅僅局限于后循環(huán)，前循環(huán)、前后循環(huán)均存在狹窄的比例比單純后循環(huán)存在血管狹窄的比例高。分析頸內(nèi)動脈系統(tǒng)嚴重狹窄或閉塞的患者以“頭暈”為就診的原因，考慮是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)尤其是雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的病變，在后交通動脈開放后由椎基底動脈系統(tǒng)代償供血，容易出現(xiàn)“盜血綜合征”，導(dǎo)致出現(xiàn)椎基底動脈供血不足表現(xiàn)。而對前后循環(huán)均存在血管狹窄的情況，椎基底動脈系統(tǒng)本身供血不足和前循環(huán)的“盜血”都可能共同對椎基底動脈系統(tǒng)缺血造成影響。研究提示，臨床上以“頭暈”為癥狀來就診的患者中，排在第一位引起“頭暈”的原因并不是腦動脈供血不足。這個觀念的改變對于神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生尤為重要，能幫助避開思維定勢，避免誤診、漏診。

對于合并高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病等腦血管病的高危因素導(dǎo)致血流速度異常來看，合并冠心病導(dǎo)致血流速度異常所累及的血管最為廣泛，而不是之前估計的糖尿病。血流異常的表現(xiàn)既包括血流速度增加，也可以表現(xiàn)為血流速度下降，所以血流速度快慢并不是評價缺血的指標。而在分組分析中，對血流速度改變最為敏感的是頸內(nèi)動脈顱外段，提示在腦血管病的早期檢測中，頸內(nèi)動脈顱外段的血流監(jiān)測非常重要。同時，分析頸內(nèi)動脈顱外段成為TCD觀察血流改變最為敏感的血管的原因可能有〔4，5〕:(1)頸內(nèi)動脈顱外段是入顱血管最開始、最根源的血管;(2)其為動脈粥樣斑塊好發(fā)部位。當頸外動脈顱外段由于動脈硬化、血壓改變等發(fā)生血流變化，其他血管可能尚未達到發(fā)生血流改變“量變”的標準，或者由于血管自身調(diào)節(jié)功能而未對其他顱內(nèi)血管造成影響，而頸內(nèi)動脈顱外段作為最先開始出現(xiàn)變化的部位已經(jīng)被檢測到。

對于合并頸椎病的患者，既往的觀念認為椎動脈型頸椎病TCD主要表現(xiàn)為椎基底動脈系統(tǒng)血流改變〔6～8〕，但此研究顯示有頸椎病的患者頸內(nèi)動脈顱外段的血流改變最為明顯。當然，本研究并沒有進一步專門分類觀察椎動脈型頸椎病的患者血流改變情況，但已經(jīng)提示臨床醫(yī)師，合并頸椎病的“頭暈”患者并不一定是頸椎病所致椎基底動脈供血不足導(dǎo)致“頭暈”癥狀，而可能是有其他的致病機制。

TCD在腦血管疾病的診斷中有簡單、易行、可重復(fù)性、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點，對于考慮存在腦血流動力學改變的患者更是很好的臨床輔助檢查工具，對臨床工作有一定的指導(dǎo)意義，同時對于進行腦血管病的科學研究也有很大的作用。

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