腎康合劑對(duì)維持性血液透析患者微炎癥與營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

鐘 丹 黃宇清 鄒亦平 陳小麗 (井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 吉安 343000)

微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良在慢性腎衰竭維持性血液透析患者體內(nèi)普遍存在。近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的不斷改善，維持性血液透析患者的生存期不斷延長(zhǎng)，但微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良仍然直接影響患者的生活質(zhì)量和生存率，兩者同時(shí)存在能夠相互促進(jìn)，加速貧血和動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的發(fā)展，增加患者死亡率。常規(guī)透析治療雖然能降低尿毒癥毒素的濃度，但往往不能很好改善患者的微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況。因此，有效地改善患者的微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況在慢性腎衰維持性血液透析患者的治療中占有重要地位。本研究擬觀察腎康合劑對(duì)慢性腎衰竭維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 (1)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):慢性腎衰竭的診斷采用《腎臟病學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)〔1〕;中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中脾腎氣虛證、濕濁證、血瘀證的標(biāo)準(zhǔn)制訂〔2〕;治療前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分在5分以上者，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照SGA法(subjective global assessment，SGA)〔3〕。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)者;已經(jīng)進(jìn)入維持性血透的患者，且可逆加劇因素(如感染、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等)得到有效控制的患者;年齡20～70歲。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):合并有心、腦、肝、血液系統(tǒng)及重癥感染等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，合并有甲亢、腫瘤等消耗性疾病者;近3個(gè)月接受過(guò)輸血治療者;資料不全者。

1.2 臨床資料 60例納入患者均為2007年3月至2010年12月本院維持性血液透析患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。其中治療組男17例，女13例;平均年齡(46.70±8.32)歲;透析病程平均(3.63±1.32)年;透析頻率為2次/w，每次4 h;原發(fā)病中，慢性腎小球腎炎14例、糖尿病腎病9例、高血壓性腎損害4例、梗阻性腎病2例、其他1例。對(duì)照組男18例，女12例;平均年齡(45.63±10.12)歲;透析病程平均(3.66±1.22)年;原發(fā)病中，慢性腎小球腎炎15例、糖尿病腎病10例、高血壓性腎損害3例、梗阻性腎病1例、其他1例。上述一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間各項(xiàng)參數(shù)均衡性良好，具有較好的可比性(P＞0.05)。

1.3 治療方法 全部患者均采用優(yōu)質(zhì)低蛋白低鹽飲食，對(duì)照組以常規(guī)血液透析為主，同時(shí)配合控制血壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。治療組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加服腎康合劑，藥用:黨參 30 g、黃芪30 g、何首烏15 g、補(bǔ)骨脂15 g、丹參30 g、澤蘭15 g、茯苓20 g、制大黃10 g等，具有健脾補(bǔ)腎、活血瀉濁的作用。兩組患者服藥3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 觀察治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo):血清清蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血清總膽固醇(TC)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(SF)、血漿瘦素(Leptin);微炎癥狀態(tài)指標(biāo):C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素 6(ⅠL-6)以及腫瘤壞死因子 α(TNF-α)。TC及Alb測(cè)定采用日立7170A型全自動(dòng)生化分析儀，PA及SF測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附(ELⅠSA)法，CRP的測(cè)定采用免疫比濁法，ⅠL-6、TNF-α及Leptin的測(cè)定采用放射免疫法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用±s表示，兩組間的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)積分的變化 治療組營(yíng)養(yǎng)評(píng)分明顯降低，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)積分比較(±s，n=30)

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)積分比較(±s，n=30)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與治療前比較:2)P＜0.05

組別 治療前 治療后治療組 11.38±1.06 9.66±2.431)2)對(duì)照組11.46±2.11 11.23±3.18

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)、微炎癥狀態(tài)指標(biāo)的變化 治療組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)中PA、SF與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，與對(duì)照組相比也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。治療組血清Leptin水平明顯下降，與治療前比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，與對(duì)照組比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。治療組微炎癥狀態(tài)各指標(biāo)(CRP、ⅠL-6、TNF-α)與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)，與對(duì)照組比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 CRP與各營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)相關(guān)性分析 維持性血液透析患者血清CRP水平與血清Leptin呈顯著正相關(guān)，與Alb白呈負(fù)相關(guān)，與PA、TC、SF等無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后各營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)及微炎癥狀態(tài)指標(biāo)的比較(±s，n=30)

表2 兩組治療前后各營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)及微炎癥狀態(tài)指標(biāo)的比較(±s，n=30)

與對(duì)照組比較:1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;與治療前比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

觀察指標(biāo) 治療組治療前 治療后對(duì)照組治療前 治療后Leptin(ng/ml) 8.68±2.35 6.58±2.212)4)8.78±3.25 8.55±4.23 Alb(g/L) 36.23±4.33 36.43±3.33 35.43±3.68 35.53±2.86 PA(mg/L) 261.58±34.35 288.65±32.451)3) 257.63±32.88 258.36±28.62 SF(g/L) 1.42±0.36 1.68±0.431)3) 1.46±0.30 1.51±0.33 TC(mmol/L) 3.66±0.46 3.98±0.76 3.70±0.66 3.78±0.63 CRP(mg/L) 8.33±2.63 5.10±1.221)3) 8.41±2.13 7.86±2.15ⅠL-6(ng/ml) 16.23±3.89 10.36±4.331)3) 16.76±0.93 15.72±5.13 TNF-α(pg/ml) 153.46 ±33.68 110.13 ±24.031)3)154.25±31.36 149.66±33.68

表3 CRP與各營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果(n=60)

3 討論

慢性腎衰竭病程纏綿，證候復(fù)雜。其基本病機(jī)是脾腎兩虛，濕濁毒瘀內(nèi)蘊(yùn)〔4〕，故臨床多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)并見(jiàn)的證候;其正虛為臟腑氣血陰陽(yáng)虛衰，其中尤以脾腎虛衰為主，邪實(shí)以血瘀、濕濁、濁毒等證多見(jiàn)〔5〕。根據(jù)這一病機(jī)特點(diǎn)，本文選用健脾補(bǔ)腎活血瀉濁作為慢性腎衰患者的主要治法，并擬定了能體現(xiàn)這一治法的中藥復(fù)方，處方如下:黨參、黃芪、何首烏、補(bǔ)骨脂、丹參、澤蘭、茯苓、大黃，該方具有健脾補(bǔ)腎、祛瘀瀉濁的作用。方中黨參、黃芪、何首烏、補(bǔ)骨脂補(bǔ)脾益腎，丹參、澤蘭活血祛瘀，茯苓、大黃利濕瀉濁。微炎癥狀態(tài)主要表現(xiàn)為炎性蛋白、炎癥性細(xì)胞因子等升高，患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，屬于一種非顯性炎癥狀態(tài)。研究顯示，維持性血透患者體內(nèi)存在持續(xù)性微炎癥狀態(tài)以及營(yíng)養(yǎng)不良〔6〕，是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、貧血、動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素〔7〕。而維持性血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)的血清學(xué)證據(jù)主要就是CRP和ⅠL-6水平升高。CRP可以活化補(bǔ)體系統(tǒng)、結(jié)合脂蛋白，刺激組織因子產(chǎn)生，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞合成和釋放促炎因子，如 TNF-a、ⅠL-1β等，促使機(jī)體產(chǎn)生急性時(shí)相反應(yīng)〔8〕。ⅠL-6是炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)因子，與CRP之間關(guān)系密切，不但可以促進(jìn)肝細(xì)胞合成CRP，而且還可以使血管內(nèi)皮活性氧生成增多，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)〔9〕。

血清瘦素一種由脂肪細(xì)胞分泌的對(duì)調(diào)節(jié)代謝具有重要生物活性的多肽激素，其主要生理功能是感受機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，具有抑制食欲、減少食量、使蛋白質(zhì)攝入不足、增加能量消耗的作用。血清瘦素不僅與肥胖有關(guān)，而且與許多疾病如腎臟疾病等關(guān)系密切。腎臟是清除血清瘦素的主要器官，同時(shí)血清瘦素對(duì)腎臟疾病可直接發(fā)揮作用。慢性腎衰竭可以導(dǎo)致血清瘦素清除減少;同時(shí)，慢性腎衰竭患者體內(nèi)存在的各種因素:如炎癥、細(xì)胞因子、高胰島素血癥、高皮質(zhì)醇癥等都會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血清瘦素水平升高〔10〕。因此，慢性腎衰竭患者體內(nèi)存在著高瘦素血癥，其營(yíng)養(yǎng)不良狀況與高瘦素血癥關(guān)系密切，其水平與終末期腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)不良等級(jí)呈正相關(guān)〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，血清CRP與血清瘦素水平呈正相關(guān)，與血清Alb水平呈負(fù)相關(guān)，提示在維持性血透患者中微炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的重要因素。服用腎康合劑的慢性腎衰竭維持性血透患者微炎癥狀態(tài)指標(biāo)均有顯著降低;營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)中PA、SF水平明顯升高，治療組Leptin較治療前明顯下降，說(shuō)明腎康合劑在減輕微炎癥狀態(tài)以及改善營(yíng)養(yǎng)狀況方面療效確切。

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