螺旋CT在胰腺癌診斷中的應(yīng)用

董 杰

(東南大學(xué)附屬醫(yī)院南京江北人民醫(yī)院放射科 210048)

胰腺癌是消化系統(tǒng)惡性度最高、預(yù)后最差的一種惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1% ～4%［1］，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，CT是診斷胰腺癌的主要手段。當(dāng)前，手術(shù)切除是治療胰腺癌最好的選擇，但80%以上的患者確診時已經(jīng)是晚期或不能手術(shù)切除，早期診斷的準確性顯得尤為重要［2］。MSCT可早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌，準確地對胰腺癌進行可切除性判斷，指導(dǎo)臨床制定合理的治療和監(jiān)測方案。2009年1月至2011年6月間收集26例胰腺癌患者的多層螺旋CT平掃及增強資料，并進行回顧性分析，以探討螺旋CT對胰腺癌的診斷及手術(shù)可切除性評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月～2011年6月經(jīng)CT三期增強掃描診斷為胰腺癌的病人26例胰腺癌，其中男15例，女11例，年齡49－86歲。臨床表現(xiàn)出現(xiàn)上腹不適、食欲不振、腹痛、惡心、嘔吐的有19例，出現(xiàn)黃疸的10例，消廋的22例。癌胚抗原(CEA)陽性的20例，CA19－9陽性的26例。

1.2 檢查方法 一般情況下，患者于檢查前按常規(guī)禁食8 h，檢查前0.5～1 h口服白開水800～1000 ml，臨檢查前5 min再服300～500 ml白開水以進一步充分充盈胃和十二指腸，胃腔足夠地擴張也有助于使胰腺呈橫位，便于在幾個層面上完整地顯示胰腺及周圍的結(jié)構(gòu)。掃描技術(shù) 采用Siemens Sensation 16層SCT機行平掃及增強掃描。常規(guī)作仰臥位掃描。掃描范圍自膈頂至胰腺鉤突下方。掃描參數(shù)120kV，80 ～120mAs，準直器寬度0.75 mm，重建層厚5 mm。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈快速注射造影劑碘海醇300mgI/ml，注射速率 2.5 ml/s ，總量 90ml。動脈期、胰腺期、門脈期分別于注射造影劑后20－30 s、30－45 s、60 －70s開始掃描。

2 結(jié)果

胰頭部占位的12例，胰體尾部占位的14例。平掃發(fā)現(xiàn)胰腺增大的22例，體積未見明顯改變的4例;可見低密度灶的21例，其中發(fā)現(xiàn)液化壞死的11例，略低密度5例。腫塊大小在2.0 cm以上的20例;1.0 ～2.0 cm的6例;在MSCT薄層增強掃描中，腫塊均顯示低于正常胰腺組織的大小不等的低密度灶，部分腫塊顯示不均勻強化，但低于正常胰腺的強化密度。在平掃時顯示等密度的腫塊，在MSCT薄層增強掃描中顯示低于正常胰腺組織強化密度的病灶。掃描中可見胰腺管擴張的2例，膽總管擴張的1例，出現(xiàn)“雙管征”9例，與周圍血管分界模糊、周圍脂肪間隙改變的20例。腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移的18例，肝臟內(nèi)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的16例。

3 討論

3.1 MSCT分期掃描的時相選擇胰腺癌在CT掃描最常見直接征象是明顯強化的胰腺實質(zhì)內(nèi)的低密度腫塊，為了提高胰腺癌的檢出，更好地顯示腫瘤與胰腺周圍血管及鄰近臟器的關(guān)系，多層螺旋CT分期掃描的時相選擇就顯得尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胰腺病灶最佳觀測時期就是在胰腺實質(zhì)期。動脈期和門脈期腸系膜動、靜脈、肝臟分別增強最明顯，是準確判斷血管有無侵犯和發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶最敏感的時期。

3.2 胰腺癌MSCT表現(xiàn)胰腺癌是由乏血供的密集的成纖維基質(zhì)為主要成分，故為低血供腫瘤。胰腺癌還具有嗜神經(jīng)生長和圍管性浸潤，即常常侵犯胰腺管和膽總管，引起胰腺管和(或)膽總管的擴張、胰腺的萎縮，繼而造成胰液和膽汁分泌障礙。部分胰腺癌在胰腺實質(zhì)期和門靜脈期均不出現(xiàn)直接征象，因此胰腺癌的這些間接征象對胰腺癌的發(fā)現(xiàn)有著重要的意義。胰腺癌特殊的生物學(xué)行為和生長方式?jīng)Q定了其MSCT表現(xiàn):(1)局限性腫塊或彌漫性腫大，胰頭、鉤突、體、尾各部的比例不協(xié)凋，外形扭曲、不規(guī)則，遠端胰腺萎縮;(2)腫塊密度異常:增強掃描后腫瘤組織強化程度大多低于正常胰腺實質(zhì)而呈低密度腫塊，少數(shù)可呈等密度;(3)胰膽管擴張:導(dǎo)管上皮的腫瘤阻塞主胰管導(dǎo)致遠端胰管擴張，并可伴胰腺萎縮［3］。70%的胰腺癌發(fā)生在頭頸部，故使得胰管和膽管的擴張比例相當(dāng)高，典型時呈“雙管征”;梗阻處擴張膽管可突然中斷、不規(guī)則狹窄及環(huán)狀強化等;若發(fā)現(xiàn)胰管某段的局限性擴張，應(yīng)高度警惕早期小胰腺癌的發(fā)生;(4)繼發(fā)潴留性囊腫:胰腺癌破壞胰管可導(dǎo)致胰液外溢，形成潴留性囊腫，多位于腫瘤遠側(cè)胰腺組織內(nèi)，CT上表現(xiàn)為類圓形或球形液性密度影;(5)腫瘤有無血管侵犯、淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移，很大程度上決定能否手術(shù)切除、治療和愈后。

3.3 MSCT對早期胰腺癌診斷 胰腺癌作為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率是逐年升高，但確診時大多數(shù)已屬于晚期，所以手術(shù)切除率僅為5% ～25%。小胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，其5年生存率為30%，明顯高于晚期胰腺癌的3%，因此如何早期的發(fā)現(xiàn)與正確分期對改變胰腺癌預(yù)后非常重要。隨著MSCT的廣泛應(yīng)用和技術(shù)的不斷進步，胰腺三期掃描技術(shù)逐漸成熟［4］。數(shù)據(jù)的快速采集和高分辨率，各向同性及豐富的重建技術(shù)等優(yōu)點，使得螺旋CT被認為是胰腺癌特別是早期胰腺癌診斷的最理想的無創(chuàng)傷的影像檢查手段［5］。國際抗癌聯(lián)合會的定義早期胰腺癌是指腫瘤局限于胰腺內(nèi)，其最大徑＜2.0 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無血管侵犯，病理分期為T1aN0M0。通常發(fā)現(xiàn)腫塊的胰腺癌增強掃描時表現(xiàn)為無明顯強化及明顯低于正常胰腺組織的腫瘤。然而并不是所有的胰腺癌都表現(xiàn)為腫塊型，一些小胰腺癌有時平掃并不能明顯顯示出來，可以通過發(fā)現(xiàn)胰腺管擴張、“雙管征”、胰腺體積的輕度改變及胰周變化、繼發(fā)性囊腫等一些間接征象并結(jié)合MSCT增強掃描發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌。薄層掃描(2～3mm)亦有助于發(fā)現(xiàn)小腫瘤［6］。有時胰腺癌雖小但已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移了，因此小胰腺癌的發(fā)現(xiàn)并不等于早期胰腺癌的發(fā)現(xiàn)。臨床工作中診斷早期胰腺癌要密切結(jié)合MRI、PET/CT、ERCP、超聲、腫瘤標記物聯(lián)合檢測(CA19－9、CA125、CA50 及 CEA)等多種檢查方法，才可做出比較明確的診斷。力爭找到早期胰腺癌的診斷依據(jù)，發(fā)現(xiàn)隱匿的早期胰腺癌，提高患者的生存率及改善預(yù)后。

3.4 MSCT對胰腺癌的可切除性評價 目前通過CT掃描判斷腫瘤不可切除的標準包括:出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病變(如肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移)、胃或結(jié)腸等相鄰器官受侵，以及胰旁血管阻塞或包繞。但如果僅有門靜脈包繞不能視為手術(shù)禁忌，因為術(shù)中可將受侵的門靜脈與腫瘤一同切除，然后再重建血管。C T檢查可以精確預(yù)測不能切除的病變。然而，CT掃描的陽性預(yù)測價值卻很低，大約25% ～50%經(jīng)CT掃描預(yù)測為可切除的病變在剖腹探查時卻不能被切除。小的腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移以及腫瘤侵犯血管是病變不能切除的最常見原因，而雙期多探頭CT掃描以及三維重建影像的出現(xiàn)，有助于改進可切除病變的術(shù)前決策。

綜上所述，螺旋CT作為一種無創(chuàng)、快速而準確的影像檢查方法，對于胰腺癌的診斷及術(shù)前可切除性評判發(fā)揮了重要的作用，是一種值得推廣的檢查手段。

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［2］張紅梅，周純武，趙心明，等.不同掃描方案的多層螺旋CT檢查在胰腺癌術(shù)前評估中的價值［J］.放射性實踐，2008，23(10):1120 －1124.

［3］周康榮.螺旋 CT［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998:157－158.

［4］王玉山.多層螺旋CT三期掃描在胰腺癌診斷中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(7):74 －75.

［5］楊喆 ，倪之璽.螺旋 CT在胰腺癌檢查中的價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，13(6):377.

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