Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖

楊 曦，孫先潤，趙 毅，孟增東，胡建華

嚴重的下頸椎骨折脫位常伴有單側(cè)或雙側(cè)的關(guān)節(jié)突絞鎖，屬于脊椎嚴重非穩(wěn)定損傷。臨床癥狀重，需要手術(shù)治療。我科自2008～2010年采用Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)固定治療此類患者14例，臨床效果確切，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性9例，女性5例;年齡21～68歲，平均42．7歲。致傷原因:道路交通傷8例，高處墜落傷6例。受傷部位:C4－56 例，C5－67 例，C6－71 例。根據(jù) Allen分型:屈曲壓縮型11例(Ⅳ型7例，Ⅴ型4例)，牽張屈曲型3例(Ⅱ型1例，Ⅲ型2例);新鮮損傷13例，陳舊性損傷1例;單側(cè)小關(guān)節(jié)絞鎖8例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)絞鎖6例。脊髓損傷按美國脊髓損傷學(xué)分級(ASIA分級):A級6例，B級5例，C級2例，D級1例。14例均于入院后1～3天行手術(shù)治療。其中7例在入院后12小時內(nèi)手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，持續(xù)顱骨牽引，俯臥位，頭架支撐頭顱，頸部略屈曲位，取后正中切口，顯露傷椎及上、下一個椎體的兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，咬除絞鎖的關(guān)節(jié)突，行脫位椎體撬撥復(fù)位后，在C型臂X線機透視確定椎體復(fù)位成功后用后路側(cè)塊釘棒系統(tǒng)固定，椎板間植骨，創(chuàng)腔內(nèi)置引流管，縫合各層至皮膚，無菌紗布包扎。取仰臥位，變換體位時專人固定頭頸部，頭頸略后伸，頸前右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣縱形切口長約5～7cm，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，于血管鞘和內(nèi)臟鞘間鈍性分離，切斷結(jié)扎肩胛舌骨肌，顯露并切開椎前筋膜，C型臂X線機定位病變椎間隙，用刮匙、椎板咬骨鉗切除病椎及上下的椎間盤，減壓椎管，取髂骨塊植入椎體間，頸椎前路帶鎖鈦板固定，創(chuàng)腔內(nèi)放入引流管1根。

3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7天;甘露醇250ml每日2次快速靜脈輸液;甲強龍80mg每日1次，3天后停藥，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術(shù)后24～48小時拔除引流管;給高壓氧治療;在頸托保護下進行四肢功能鍛煉。7～10天拆線。術(shù)后3天、1、3、6個月拍攝頸椎正側(cè)位X線片。

4 結(jié)果 本組14例，1例老年患者因術(shù)后發(fā)生呼吸肌無力、肺部感染致呼吸循環(huán)衰竭死亡。13例未發(fā)生術(shù)中重要組織器官損傷或神經(jīng)癥狀加重。13例獲3～16個月隨訪，X線檢查示損傷節(jié)段固定穩(wěn)定，未見內(nèi)植物松動、脫落及斷裂。植骨于術(shù)后3～4個月均融合。神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)10例，脊髓功能無恢復(fù)、ASIA分級無變化3例。

討 論

下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖多由屈曲或屈曲旋轉(zhuǎn)暴力造成。單純的前路手術(shù)對于伴有小關(guān)節(jié)絞鎖者，復(fù)位非常困難，不能解除來自后方的軟組織及附件骨折塊形成的壓迫;且單純前路椎管減壓，自體髂骨移植，其減壓節(jié)段不夠堅強、牢固，需要可靠的外固定保護，植骨界面不夠牢固，容易引起愈合不良或假關(guān)節(jié)形成［1］;單純的后路手術(shù)不能徹底解除來自前方的椎間盤和骨性致壓物對脊髓的壓迫，重建前路的穩(wěn)定性;另外，后路切開復(fù)位可能使脫位椎體后下方移位的椎間盤等組織隨脫位椎體的復(fù)位而進入椎管。引起脊髓神經(jīng)功能惡化而加重損傷，甚至產(chǎn)生永久性脊髓神經(jīng)功能損害［2］。前后路聯(lián)合Ⅰ期手術(shù)可以一次性使脫位復(fù)位，去除破壞并突入椎管的椎間盤。確切的減壓和牢固的固定，使頸椎前后柱在損傷早期得到及時復(fù)位，避免了復(fù)位過程中由于椎間盤損傷可能造成的脊髓再損傷。同時由于提供了良好、堅強的前后路固定，將明顯減少前路鋼板、植骨塊所受的應(yīng)力，增加頸椎的穩(wěn)定性，降低植骨塊、內(nèi)固定物所致并發(fā)癥［3］。合并關(guān)節(jié)突絞鎖的下頸椎骨折脫位一般在Ⅱ度以上，頸脊髓和神經(jīng)根被卡壓在下位椎體的上緣與上位椎體的下關(guān)節(jié)突和椎板下緣之間。這種卡壓對脊髓及神經(jīng)根的危害最為嚴重，盡早地使絞鎖的關(guān)節(jié)突復(fù)位，進而使脫位頸椎復(fù)位至關(guān)重要。盡早使脫位頸椎復(fù)位的意義還在于使椎動脈“復(fù)位”，免受長期牽拉形成血栓，引起更多并發(fā)癥。本組有7例新鮮骨折脫位在入院后12小時內(nèi)行手術(shù)治療，余下病例也在入院后3天內(nèi)進行了手術(shù)，大部分病患取得了良好的脊髓恢復(fù)效果。Ⅰ期前后路聯(lián)合減壓、植骨、內(nèi)固定術(shù)滿足了椎管減壓的徹底性，獲得了頸椎遠期穩(wěn)定性;同時，前后路手術(shù)一次完成比分別實施前后路手術(shù)用時短，減少了兩次麻醉帶來的相關(guān)風(fēng)險，可減少患者痛苦，縮短了住院時間，患者可以早日活動，有利于術(shù)后護理和減少長期臥床所致的并發(fā)癥。

［1］林旭，劉浩，宋躍明．一期前后路聯(lián)合手術(shù)在治療頸椎疾病中的應(yīng)用［J］．臨床骨科雜志，2005，8(5):390 －393．

［2］榮樹，馬兆欽，萬建彬，等．I期前后路聯(lián)合手術(shù)治療無癱瘓的嚴重壓縮伸展型下頸椎骨折脫位［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(5):426．

［3］劉景臣，高中禮．下位頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖骨折的早期手術(shù)治療［J］．中國骨傷雜志，2003，6(16):326 －329．