高海拔地區(qū)手術(shù)治療重型顱腦損傷45例救治分析

林 軍，梁國(guó)標(biāo)，彭順舟，彭賢林，蔡志中，李 林，索朗旦增，曾繼峰，曹 鵬，魏學(xué)忠

重型顱腦損傷(severe traumatic braininjury，sTBI)是神經(jīng)外科常見(jiàn)損傷。近20年來(lái)，顱腦外傷的基礎(chǔ)和臨床防治應(yīng)用研究取得了很大的進(jìn)步，但sTBI的死亡率和致殘率仍居高不下，總死亡率一直保持在30% ～50%［1－2］。對(duì)于高海拔地區(qū) sTBI如何救治更值得探討。本文對(duì)我院2009年3月～2010年9月收治的45例高海拔地區(qū)sTBI患者病歷資料及其救治方法進(jìn)行回顧分析，并總結(jié)其救治經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料

1 一般資料

本組45例，男性38例，女性7例;年齡12～60歲，平均37．5歲。藏族人29例;其他民族16例。傷后入院時(shí)間1小時(shí)～2天，平均6．9小時(shí)。致傷原因:墜落傷和跌傷22例(48．9%)，道路交通傷16例(35．6%)，擊打傷 4 例(8．9%)，其他傷 3 例(6．6%)。開(kāi)放性損傷8例;閉合性損傷37例。合并身體其他部位傷33例(73．3%)，主要的合并傷包括骨折、脊柱損傷、血?dú)庑亍⒎未靷?、肝脾破裂傷、眼球損傷等。

顱腦損傷傷型:所有患者均接受頭部CT檢查:腦挫裂傷8例，彌散性軸索損傷5例，硬膜外血腫12例，硬膜下血腫22例，腦內(nèi)血腫6例，腦室內(nèi)出血6例，腦干出血2例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，顱骨線(xiàn)狀骨折20例，顱骨粉碎凹陷性骨折8例，顱底骨折8例，頭皮血腫32例。其中合并多種顱腦損傷:3種12例，4種19例，5種5例，6種3例，7種6例。

臨床表現(xiàn):所有患者均呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔縮小4例，一側(cè)瞳孔散大26例，雙側(cè)瞳孔散大6例，多變9例;明顯錐體束征32例;去腦強(qiáng)直5例。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):6～8分37例，＜5分8例。

2 治療

所有患者均接受開(kāi)顱手術(shù)治療。手術(shù)分別采用標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)骨瓣(單側(cè)或雙側(cè))，清除顱骨碎片、顱內(nèi)血腫及壞死腦組織。其中硬膜外血腫12例，硬膜下血腫22例，腦內(nèi)血腫6例，顱骨鉆孔硬膜下積液外引流2例，腦室出血外引流4例，氣管切開(kāi)2例。全部患者術(shù)中采用自體筋膜減張修補(bǔ)硬腦膜，根據(jù)情況進(jìn)行內(nèi)減壓、保留或去除骨瓣、顳肌下減壓。合并傷者:胸腔閉式引流3例，脾切除2例，肝破裂修補(bǔ)1例，剖腹探查、后腹膜血腫手術(shù)4例，四肢骨折5例72小時(shí)內(nèi)行手術(shù)內(nèi)固定，15例行臨時(shí)固定。所有病人均給予對(duì)癥、抗感染和支持治療。休克病人立即建立2～3條靜脈通道，快速輸入全血和其他液體行抗休克治療。術(shù)后在患者可移動(dòng)情況下，早期進(jìn)行高壓氧治療。

結(jié) 果

本組45例病人共有26例獲得隨訪，時(shí)間2～12個(gè)月，平均6個(gè)月。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS):恢復(fù)良好17例(37．8%)，輕度殘疾11例(24．4%)，重度殘疾 5 例(11．1%)，植物生存 2 例(4．4%)，死亡 10例(22．2%)。死亡原因:腦干出血2例，彌散性軸索損傷3例，硬膜下血腫1例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫4例。

討 論

sTBI是神經(jīng)外科嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，常伴身體其他部位損傷，傷情復(fù)雜，處理棘手。據(jù)世界各國(guó)不同時(shí)期的統(tǒng)計(jì)資料顯示，顱腦損傷發(fā)生率占全身各部位創(chuàng)傷的9% ～21%，但死、殘率處于第1位，戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率更高［3］。尤其是高海拔地區(qū)，由于處在低氧環(huán)境，患者的傷情往往較重，因此，探討其救治策略和方法，對(duì)提高其救治率和最大程度地降低傷殘率至關(guān)重要。

1 腦損傷程度與傷者預(yù)后的關(guān)系極為密切，是傷者能否生存的關(guān)鍵因素

嚴(yán)重原發(fā)性腦損傷是短期內(nèi)死亡的重要原因，本組死亡的10例和植物生存2例術(shù)前GCS評(píng)分均＜6分，傷后迅即進(jìn)入深度昏迷，兼有去腦強(qiáng)直，生命體征嚴(yán)重異常。可見(jiàn)傷后病情越重，來(lái)勢(shì)越兇猛，愈后極差，死亡率極高。

2 必須盡快判斷傷情，迅速實(shí)施救治

sTBI病情發(fā)展極為迅速，傷后極短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷。因此迅速判斷傷情，盡快解除或減輕腦組織受壓是傷者可能獲救的極其重要的救治環(huán)節(jié)?；颊邅?lái)院急診時(shí)，就要進(jìn)行簡(jiǎn)捷、重點(diǎn)的查體，迅速進(jìn)行頭部CT掃描，明確顱腦損傷的原因，同時(shí)應(yīng)組織專(zhuān)科或多學(xué)科在急診室完善診斷及救治，迅速做好術(shù)前各種準(zhǔn)備，減少先住院再處置的中間環(huán)節(jié)，手術(shù)后待傷情稍穩(wěn)定再入專(zhuān)科進(jìn)一步救治，為傷者爭(zhēng)取到最短時(shí)間內(nèi)解除腦受壓的寶貴時(shí)機(jī)，創(chuàng)造傷者后續(xù)救治的基本條件。本組病人臨床觀察證實(shí)，雖然患者昏迷，但對(duì)于急性硬膜外血腫、硬膜下血腫和單純腦挫裂傷者如及時(shí)診治，預(yù)后較好;反之，廣泛腦挫裂傷、合并彌散性軸索損傷、合并原發(fā)性腦干傷、多發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后較差。因此，迅速精準(zhǔn)判斷顱腦傷情，對(duì)于sTBI救治是非常重要的。

3 保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)瞳孔變化、生命體征以及氧飽和度

sTBI患者昏迷，常伴有嘔吐、誤吸，容易造成呼吸道的堵塞。如不及時(shí)處理，可以造成窒息、呼吸困難和肺內(nèi)感染，加重病情，因此若有上述情況，必須進(jìn)行呼吸道的清理，甚至氣管插管以確保呼吸道的通暢。瞳孔變化，可以提示是否腦疝形成，是判斷病情和決定手術(shù)的重要指標(biāo)，本組32例有瞳孔變化，其中26例在一側(cè)瞳孔散大時(shí)，就急診手術(shù)，手術(shù)效果明顯好于雙側(cè)瞳孔散大時(shí)進(jìn)行手術(shù)的患者。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，也是判斷病情變化的重要指標(biāo)之一，可有助于發(fā)現(xiàn)是否休克，以及是否合并其他系統(tǒng)的損傷。氧飽和度的監(jiān)測(cè)在高原環(huán)境極其重要，一方面可間接反應(yīng)腦組織缺血低氧情況，有利于控制腦組織水腫;另一方面也可以指導(dǎo)調(diào)整給氧方式。

4 手術(shù)體會(huì)

清除血腫和緩解顱內(nèi)壓:急性sTBI多系急性顱內(nèi)血腫，廣泛腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷，死亡率和致死率高，特別是腦疝前期或已經(jīng)發(fā)生腦疝的病人，均需急診開(kāi)顱手術(shù)清除血腫及失活軟化的腦細(xì)胞組織。為充分降低顱壓，需積極地手術(shù)治療或行去骨辨減壓術(shù)。筆者體會(huì):標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)［4］是治療sTBI實(shí)用的術(shù)式之一，其優(yōu)點(diǎn)為:(1)減壓骨窗較大且夠低，便于咬除蝶骨嵴，能充分顯露側(cè)裂區(qū)，使側(cè)裂血管充分減壓;(2)便于清除顱底挫裂壞死的腦組織;(3)在顳葉鉤回疝時(shí)，有利于疝入小腦幕下的顳葉鉤回復(fù)位，減輕對(duì)腦干的壓迫。不良反應(yīng):(1)創(chuàng)傷較大;(2)可引起遲發(fā)性血腫;(3)有腦軟化、積液、腦穿通畸形及癲癇等并發(fā)癥;(4)急性腦腫脹者減壓后顱內(nèi)壓驟然減低，腦血管液靜壓與腦組織壓力差增大，大量血漿從血管內(nèi)進(jìn)入腦組織，腦水腫可出現(xiàn)急劇加重。在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)中應(yīng)針對(duì)不同情況進(jìn)行適當(dāng)處理，既要減壓充分，又要減少不必要的損傷。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，及時(shí)復(fù)查頭部CT，重視并發(fā)癥的預(yù)防和控制。

5 合并傷的處理

sTBI常常合并有其他系統(tǒng)、器官的損傷，如不及時(shí)處理，極易引起多臟器功能衰竭［5］。因此，在積極處理顱腦損傷外時(shí)，要分析顱外其他損傷，評(píng)估何種損傷是引起多臟器功能衰竭的危險(xiǎn)因素，及時(shí)給予干預(yù)。一般來(lái)說(shuō)除燒傷及嚴(yán)重感染外，嚴(yán)重胸、肺損傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷及大血管破裂大出血、嚴(yán)重的擠壓傷及嚴(yán)重骨盆損傷等是誘發(fā)多臟器功能衰竭的危險(xiǎn)因素。針對(duì)上述損傷積極進(jìn)行外科手術(shù)治療外，應(yīng)用藥物及其他方法進(jìn)行干預(yù)。此外，長(zhǎng)骨骨折后脂肪細(xì)胞可進(jìn)入血液，可造成腦、肺栓塞，引起嚴(yán)重臨床危象，也必須及時(shí)處理。

6 防治腦水腫、預(yù)防肺部感染和腦缺血

我院地處高海拔地區(qū)，平均高度＞3 600m，氧分壓低，因而術(shù)后常采用甘露醇、糖皮質(zhì)激素、物理降溫，冬眠等措施以降低腦代謝，減少腦耗氧量，減輕腦水腫。對(duì)于深昏迷病人及時(shí)及早行氣管切開(kāi)，預(yù)防肺部感染。同時(shí)注意腦缺血的治療［6］。應(yīng)用鈣拮抗劑如尼莫地平和丹參注射液，防止腦血管痙攣和改善腦循環(huán)。傷后早期由于顱內(nèi)出血、水腫和骨折壓迫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓往往伴有反射性血壓升高，而手術(shù)后血壓多下降，因此，要防止術(shù)后血壓過(guò)低。為保持正常腦灌注壓，通常收縮壓保持在110～130mmHg。

7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、防治應(yīng)激性潰瘍

及早給予鼻飼喂養(yǎng)，同時(shí)輔予靜脈高營(yíng)養(yǎng)液。顱腦損傷后上消化道黏膜病變發(fā)生率高達(dá)91%，臨床上主要表現(xiàn)為潰瘍或出血性胃炎，出血發(fā)生率為16% ～47%，在sTBI中可高達(dá)40% ～80%［7］。而且有研究人員報(bào)道:高海拔地區(qū)較平原地區(qū)人群有較高的胃潰瘍發(fā)病率和出血率，雖然其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但研究已表明:高原低氧可導(dǎo)致胃黏膜完整性受到破壞，高原紅細(xì)胞增多可致微血管廣泛血栓形成，引起胃黏膜低氧而導(dǎo)致急性胃黏膜病變［8］。由此筆者認(rèn)為高海拔地區(qū)sTBI發(fā)生消化道出血的概率不會(huì)比平原地區(qū)低，本組出現(xiàn)消化道出血僅13例(28．9%)，考慮盡早給予靜點(diǎn)奧美拉唑，必要時(shí)可用冰鹽水或去甲腎上腺素保留灌注胃腔，均獲滿(mǎn)意療效。另外，在治療腦水腫過(guò)程中常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但長(zhǎng)期或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，引起消化道出血，所以針對(duì)sTBI如何適當(dāng)?shù)膽?yīng)用激素在臨床上還有爭(zhēng)議。曾有報(bào)道:在高海拔地區(qū)可以適當(dāng)加大糖皮質(zhì)激素治療腦水腫，其理由是世居藏族居民與移居漢族居民體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的水平均遠(yuǎn)低于平原地區(qū)居民，約減少2/5～1/2．甚至更少，即使在身體應(yīng)激狀態(tài)下，其分泌水平仍較低［9］。所以在高海拔地區(qū)如何正確應(yīng)用激素治療腦水腫，以及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍還有待于進(jìn)一步的臨床觀察。

8 調(diào)整給氧方式，早期進(jìn)行高壓氧治療

高原低氧環(huán)境致代償性紅細(xì)胞增多，血液黏稠，加重了微循環(huán)障礙，本身可以引起腦水腫，與外傷性腦水腫共同作用可以加重患者病情［10］;此外，低氧可以造成代謝性酸中毒，加重腦水腫，促進(jìn)顱內(nèi)壓升高，不利于病情恢復(fù)。所以在患者發(fā)病后以及術(shù)后調(diào)整給氧方式，保持氣道通暢，采用面罩給氧，具有優(yōu)越性。在病情允許情況下，早期進(jìn)行高壓氧治療，有助于改善患者腦低氧，腦水腫，促進(jìn)患者康復(fù)。

總之，對(duì)于高海拔地區(qū)重型顱腦損傷病人的救治，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，早期保持呼吸道通暢、糾正低氧是治療的重要環(huán)節(jié)，有手術(shù)指征的盡快急診手術(shù)，術(shù)后圍手術(shù)期的綜合治療，包括各種并發(fā)癥的預(yù)防、早期高壓氧治療也十分重要，它有助于促進(jìn)患者早期康復(fù)。

［1］ Bayir H，Clark RS，Kochanek PM．Promising strategies to minimize secondary braininjury after head trauma［J］．Crit Care Med，2003，31(S1):S112 －117．

［2］ FadenAI．Neuroprotectionand traumatic braininjury:the search continues［J］．Arch Neurology，2001，58(10):1553 －1555．

［3］ Bruns J Jr，Hauser WA．The epidemiology of traumatic braininjury［J］．Epilepsia，2003，44(S10):2 －10．

［4］江基堯，李維平，徐蔚，等．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1):37 －40．

［5］ Walsh CR．Multiple organdysfunctionsyndrome after multiple trauma［J］．Orthop Nurs，2005;24(5):324 － 333．

［6］蔡志春，方云祥．腦缺血治療藥物研究的進(jìn)展［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(7):751 －53．

［7］陳東亮，謝慶海，彭濤，等．顱腦損傷并發(fā)上消化道出血的預(yù)防和治療(附625例報(bào)告)［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(10):607 －609．

［8］ WuTY，Ding SQ，LiuJL，et al．High-altitude gastrointestinal bleeding:anobservationinQinghai-Tibetanrailroad constructionworkers onMountainTanggula［J］．World J Gastroenterol，2007，13(5):774 －780．

［9］陳應(yīng)城．高海拔地區(qū)急性顱腦損傷25例救治體會(huì)［J］．武警醫(yī)學(xué)，1995，6(2):88 －89．

［10］王育煥，孫勝，杜子友，等．中度高原地區(qū)車(chē)禍致重型顱腦損傷35例死亡原因分析［J］．高原醫(yī)學(xué)雜志，2004，14(1):43 －44．