造瘺和術(shù)后引流灌洗術(shù)在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用

周序輝

(文昌市華僑農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院普外科,海南文昌571349)

重癥胰腺炎 (SAP)占急性胰腺炎的15%～20%[1],近10多年來(lái)在手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征及手術(shù)方式上的改進(jìn),使SAP治愈率較以往有了明顯提高。重癥胰腺炎 (SAP)一般分4階段:一階段主要是大量滲出期 (4～5d);二階段為組織壞死期,有感染的可能 (5～14d);三階段為繼發(fā)感染期,在10d后;第四階段為并發(fā)癥及后遺癥期。SAP死亡主要原因是感染及并發(fā)癥,手術(shù)主要目的是控制感染,減少并發(fā)癥。造瘺和術(shù)后引流灌洗術(shù)在急性重癥胰腺炎 (SAP)中起到重要的作用,現(xiàn)將近15年來(lái)我院手術(shù)治療SAP的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1996年1月來(lái),我院共收冶了SAP先經(jīng)造瘺后引流灌洗術(shù)治療的住院病人共13例,其中男8例,女5例。年齡在32～73歲。其中6例為酒精性,4例為高血脂癥,3例原因不明。發(fā)病至手術(shù)治療最短時(shí)間4.5h,最長(zhǎng)達(dá)8d。上述病例均有持續(xù)性腹痛并伴有惡心、嘔吐、腹脹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全腹肌緊張、壓痛、反跳痛。外周血白細(xì)胞均高于1.2×109/L,血或尿淀粉酶高于正常范圍。SAP的全身、局部和器官三方面的評(píng)分[2],APACHEⅡ評(píng)分均在8分以上。出現(xiàn)嚴(yán)重休克4例,急性腎功能衰竭4例。血鈣＜2mmol/L 10例,血糖＞11.1mmol/L 9例。

1.2 手術(shù)方法

SAP手術(shù)要求簡(jiǎn)單有效,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,以減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷。造瘺即胃、空腸、膽囊或膽總管造瘺,由于患者平臥時(shí)胃底部位置最低,由此可行胃底或胃體部造瘺,其作用可解除術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間胃潴留而放置胃底減壓的痛苦。膽囊或膽總管造瘺是指在膽囊底部或膽總管上段行T管造瘺引流,其作用是引流膽汁,減壓膽道,減輕胰腺負(fù)擔(dān)?？漳c造瘺是指距十二指腸曲氏韌帶約15～18cm處造瘺,其作用是術(shù)后早期腸飼以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),同時(shí)可結(jié)合靜脈營(yíng)養(yǎng)使用,由于靜脈營(yíng)養(yǎng)價(jià)格昂貴,病程較長(zhǎng),多數(shù)病人經(jīng)濟(jì)承受不起,以腸飼營(yíng)養(yǎng)為主。術(shù)后引流灌洗術(shù)是指術(shù)后生理鹽水進(jìn)行持續(xù)灌洗,每日灌洗量約1000～1500ml,通過(guò)負(fù)壓吸引排出,可將胰腺釋放的毒性酶稀釋吸出及排出壞死組織。

2 結(jié) 果

本組13例病人均行上述手術(shù)方式,其中8例住院30d內(nèi)治愈出院,2例術(shù)后第3～4周形成假性囊腫,1例于第3周形成胰腺膿腫。后兩種分別行第2次手術(shù) (即胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)、胰腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)),均治愈出院。2例由于非手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng),病情嚴(yán)重,全身情況差,病情發(fā)展迅速,最終引起全身多臟器功能衰竭 (MOF)死亡。

3 討 論

SAP是十分復(fù)雜的疾病,McMahan調(diào)查中[3],55%患者住院時(shí)得到準(zhǔn)確診斷,死亡的病人中僅21%在住院時(shí)得到診斷。這就要求我們?cè)谠\斷病人時(shí)密切觀察病情變化,一旦確診SAP后,經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí),就不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療,如有手術(shù)適應(yīng)證則應(yīng)盡快實(shí)行手術(shù)治療。目前SAP手術(shù)方式很多,無(wú)論采取何種手術(shù)方式,術(shù)中都必須安置沖洗引流,全面探查,手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。由于急性胰腺炎屬于自身限制性疾病,正確診斷,合理治療,特別是有手術(shù)指征的SAP,應(yīng)用造瘺和術(shù)后引流灌洗術(shù)可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率。

[1]Uhlw J,Warshaw A,Imriec B,et al.LapGuidelines for the suygical managernent of acute pancrcatitis[J].Pancrcatology,2002,2(6):565-573.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) [J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[3]顧倬云.手術(shù)學(xué)全集普通外科卷 [M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:913.