無心電圖ST段改變的8例冠狀動脈狹窄患者臨床觀察

張松濤,鄭兆斌,張鐘丹

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 401220)

近年來,隨著人民生活水平的提高和生活方式的改變,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery heart disease,CHD)已成為威脅人類生命健康的主要病種之一。而心電圖及動態(tài)心電圖是臨床常用于診斷CHD的無創(chuàng)性檢查方法。其ST段改變是診斷慢性冠狀動脈供血不足的重要依據(jù)之一[1-2]?，F(xiàn)將本院無心電圖ST段改變的8例冠狀動脈狹窄患者的臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月至2008年10月本院心內(nèi)科住院接受心電圖、動態(tài)心電圖無ST段改變(ST段在J點(diǎn)60 ms后無壓低0.1 mV及以上),而造影檢查冠狀動脈直徑減少大于或等于50%的雙支病變的穩(wěn)定型心絞痛男性患者(前降支或?qū)侵Ъ佑夜?8例,年齡為49～67歲。所有患者均在正規(guī)、足量的藥物治療[3]后仍有心絞痛發(fā)作,故予以支架置入。支架置入前,經(jīng)心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征,心肌酶(CK、CK-MB、CnT)正常,超聲心動圖檢查排除心肌肥厚及擴(kuò)大、心臟瓣膜疾病、心包積液及心力衰竭。冠狀動脈造影排除心肌橋和冠狀動脈狹窄程度小于50%的患者。

1.2 方法 所有患者采用selinger法行冠狀動脈造影,穿刺股動脈或橈動脈,放置6F或7F的血管鞘,經(jīng)鞘注入普通肝素2 000～3 000 U,分別行左右冠狀動脈造影,常規(guī)左側(cè)冠狀動脈投照5個體位,右側(cè)冠狀動脈投照2個體位,根據(jù)患者冠狀動脈病變情況加照相關(guān)體位,以清晰顯示病變血管,所有病例均符合以上冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)[4]。冠狀動脈造影示:患者冠狀動脈狹窄程度均在60%～90%。6例均因各種原因僅對相對嚴(yán)重狹窄的冠狀動脈置入支架,2例分兩期在狹窄冠狀動處脈置入支架。所有冠狀動脈支架置入后,使病變血管的狹窄程度減少至20%以下。8例患者置入支架后1周內(nèi)每天復(fù)查心電圖,所有患者術(shù)后6～24 h復(fù)查心肌肌鈣蛋白,其中2例分兩期置入支架患者在第2次置入后同樣復(fù)查心電圖及心肌肌鈣蛋白。

2 結(jié) 果

8例患者處理一側(cè)冠狀動脈狹窄后,術(shù)后1周內(nèi)反復(fù)復(fù)查心電圖,均出現(xiàn)未處理冠狀動脈對應(yīng)部位的心電圖ST段壓低大于或等于0.1 mV,其ST段改變基本出現(xiàn)在術(shù)后5～7 d。其中2例分兩期在狹窄冠狀動脈處置入支架患者,除符合以上表現(xiàn)外,均在第2次支架置入術(shù)后,相應(yīng)部位的ST段壓低逐漸恢復(fù)正?；虼笾抡?。患者術(shù)后情況良好,復(fù)查心肌肌鈣蛋白正常,且未出現(xiàn)心絞痛發(fā)作。

3 討 論

CHD是心血管疾病中的常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢[5]。目前臨床上診斷CHD的方法主要包括心電圖檢查、運(yùn)動負(fù)荷試驗、血管內(nèi)超聲顯像、64排螺旋CT成像及冠狀動脈造影術(shù)[6],而心電圖及動態(tài)心電圖因其經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、無創(chuàng)在臨床上廣泛應(yīng)用,成為診斷CHD的常用方法之一。一般來說,冠狀動脈供血不足,心電圖均可表現(xiàn)為有定位的ST-T改變,尤其是ST段的壓低。但是,在本研究中發(fā)現(xiàn),心電圖ST-T在心絞痛發(fā)作前、后及發(fā)作時均無明顯改變,但冠狀動脈造影卻顯示,患者已存在較嚴(yán)重的雙支或多支冠狀動脈狹窄,導(dǎo)致中等以上面積的心肌缺血。其他研究通常探討心電圖對CHD診斷的敏感性和特異性或探討心電圖ST-T改變與冠狀動脈造影顯示的罪犯血管的關(guān)系[7-8],而未重視此現(xiàn)象的出現(xiàn)。本研究觀察到,在置入一側(cè)冠狀動脈支架后,反而出現(xiàn)了ST段壓低的缺血性改變,范圍都是在未處理的狹窄冠狀動脈血管部位對應(yīng)的部位。另外2例在第2次置入支架后ST段又恢復(fù)正常。因此認(rèn)為,與心臟對稱性慢性心肌缺血有關(guān),即缺血部位雖出現(xiàn)ST段壓低,但由于是鏡像改變故相互抵消,導(dǎo)致心電圖ST段偽正常。在置入冠狀動脈支架后,隨狹窄病變的消失,原來缺血心肌血供的改善,心肌細(xì)胞代謝逐漸正常,最后心肌細(xì)胞靜息電位及動作電位大致正常[9],反而導(dǎo)致冠狀動脈血供改善后,仍然缺血的心肌ST段壓低逐漸顯露出來。本研究顯示,僅置入一側(cè)冠狀動脈支架的6例患者缺血部位的T波低平或倒置有所加重,可能也與之有關(guān)。有研究報道,在冠狀動脈單支、雙支、多支(左主干)病變中,動態(tài)心電圖ST段偏移陽性率分別為78.3%、69.2%和66.7%,單支病變陽性率高于雙支病變及多支病變[10],與本研究相符合。本研究提示,因為心電圖及動態(tài)心電圖在診斷CHD方面有明顯的局限性,所有臨床上存在心悸、胸悶、心前區(qū)不適等CHD癥狀的患者,即使心電圖正常也不能輕易排除CHD,反而需要更加小心,必要時可行冠狀動脈造影檢查,避免出現(xiàn)嚴(yán)重的漏診、誤診的情況。

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