58例去骨瓣減壓術(shù)后外傷性硬膜下積液的治療

韓志強(qiáng)，王文華，丁 建

外傷性硬膜下積液(Traumatic subdural hygroma，TSH)發(fā)生率占各類顱腦損傷的5% ～20%，在顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生率較高［1－2］;我院2003年1月～2008年12月有268例行去骨瓣減壓，并發(fā)硬膜下積液58例(21．6%)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性47例，女性11例;年齡15～66歲，平均47．3歲，其中＞55歲37例。致傷原因:道路交通傷47例，墜跌傷9例，打擊傷2例。根據(jù)CT確診硬膜下積液至去骨瓣減壓術(shù)后時(shí)間:3～24天。硬膜下積液部位:手術(shù)(去骨瓣減壓)側(cè)28例，手術(shù)對(duì)側(cè)6例，雙側(cè)24例;側(cè)腦室受壓變形或移位36例。確診后早期均行腰椎穿刺，壓力偏高者22例，正常者36例。58例均行CT檢查，表現(xiàn)為單(雙)側(cè)腦外半月形或弧形低密度影，雙側(cè)腦外呈不對(duì)稱的弧形低密度影或“倒山峰”狀低密度改變，有28例伴輕、中度腦萎縮。

2 治療方法 所有患者均給予腰椎穿刺+減壓骨窗彈力繃帶加壓包扎，對(duì)于手術(shù)側(cè)患者積液量＞30ml，或患者出現(xiàn)頭暈等癥狀者還給予經(jīng)皮硬膜下積液穿刺抽吸。其中9例硬膜下積液消失后又逐漸出現(xiàn)腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)。

3 結(jié)果

3．1 療效標(biāo)準(zhǔn) 所有患者出院前、出院后1個(gè)月、1年復(fù)查頭顱CT隨訪，硬膜下積液消失為痊愈，吸收＞1/2量為顯效，無(wú)明顯變化為無(wú)效。

3．2 治療結(jié)果 本組58例中，痊愈為48例，顯效10例，有效率100%;在院期間有9例后期出現(xiàn)腦積水，均行腦室-腹腔分流術(shù)治愈;隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)TSH的患者，我們發(fā)現(xiàn)積液往往很難自行吸收，而目前去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)TSH的治療尚無(wú)針對(duì)性的臨床報(bào)道。我們?cè)趯?shí)踐中逐漸摸索出一套行之有效的方法，即所有患者均給予彈力繃帶加壓包扎+腰椎穿刺，對(duì)于手術(shù)側(cè)積液量＞30ml者給予經(jīng)皮穿刺抽吸。筆者認(rèn)為:(1)腰椎穿刺放液后硬膜下積液可返流入蛛網(wǎng)膜下腔，特別是在減壓窗局部施壓后，可加快硬膜下積液的腦脊液流出，促使蛛網(wǎng)膜瘺口持續(xù)開(kāi)放，硬膜下積液減少可加快蛛網(wǎng)膜瘺口的愈合;(2)通過(guò)腰椎穿刺釋放腦脊液，使積液的蛋白含量降低，理化指標(biāo)發(fā)生變化，同時(shí)緩解蛛網(wǎng)膜絨毛阻塞狀況;而對(duì)于手術(shù)側(cè)經(jīng)皮硬膜下積液穿刺抽吸則直接抽吸硬膜下積液，更使硬膜下積液量迅速減少，適當(dāng)加壓包扎又可以促進(jìn)硬膜下腔的閉合。注意事項(xiàng):(1)穿刺抽吸存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺當(dāng)日必須行頭顱CT檢查，在B超引導(dǎo)下從骨窗邊緣積液相對(duì)較厚一側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針同時(shí)給予少許負(fù)壓，見(jiàn)到液體后再進(jìn)2mm后停止進(jìn)針，同時(shí)將針頭上翹貼緊硬膜、斜面向下;(2)抽吸應(yīng)緩慢進(jìn)行，防止減壓過(guò)快，待感覺(jué)有負(fù)壓時(shí)即緩慢退出，防止造成腦組織損傷;(3)腰椎穿刺盡可能多地釋放腦脊液，腰穿過(guò)程中注意患者有無(wú)不適反應(yīng)，一般以末壓不低于正常顱壓低限(70mmH2O)為度;(4)穿刺完畢后或腰椎穿刺后骨窗處放置小棉墊或紗布，再以彈力繃帶稍加壓包扎，2～3天后復(fù)查頭顱CT再?zèng)Q定下一步治療;(5)確診TSH后即行腰椎穿刺，1～2天穿刺1次，待復(fù)查頭顱CT證實(shí)積液量明顯減少時(shí)停做，彈力繃帶一直包扎至積液完全消失;(6)因?yàn)榻?jīng)皮穿刺置管以及腰大池引流均存在顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，本組均未采用。

通過(guò)本組58例患者的治療以及隨訪結(jié)果，筆者認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)TSH患者，給予減壓骨窗彈力繃帶加壓包扎+腰椎穿刺，或?qū)τ谑中g(shù)側(cè)經(jīng)皮硬膜下積液穿刺抽吸+減壓骨窗彈力繃帶加壓包扎+腰椎穿刺，是非常有效的方法且取得了良好的結(jié)果，以上方法具有侵襲性小、易于操作的優(yōu)點(diǎn)，但是否具有普遍性，還需要我們今后積累更多的病例。

［1］ Honeybul S，Ho KM．Long term complications of decompressive craniectomy for head injury［J］．J Neurotrauma，2011，28(6):929－935．

［2］ Honeybul S．Complications of decompressive craniectomy for head injury［J］．J ClinNeurosci，2010，17(4):430 －435．