閉合性腹部損傷早期診斷與救治

閉合性腹部損傷(CAT)傷情復(fù)雜多變，易漏診誤診，其臨床救治一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的課題。本文2004年12月～2009年11月收治的350例CAT患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)其成功的救治經(jīng)驗，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組350例，男性281例，女性69例;年齡5～73歲，平均(41．3±3．6)歲。致傷原因:道路交通傷181例，沖擊傷97例，毆擊傷45例，墜落傷27例。肝破裂59例，脾破裂135例，胰腺損傷13例，膈肌損傷6例，胃腸損傷53例，腎臟損傷31例，膀胱損傷11例，腹膜后血腫40例。2個或2個以上腹部臟器損傷者117例。合并腹部以外器官損傷153例，其中肋骨骨折與血氣胸73例、四肢骨折38例、脊柱骨折31例、骨盆骨折29例、顱腦損傷23例。顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分(GCS)［1－2］:≤8分者15例，＞8分者8例。受傷至就診時間5分鐘～76小時，平均52分鐘。就診時休克176例。創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)［3］＜16分者208例，≥16分者142例。

2 診斷 該組患者均有不同程度的低血容量性休克和(或)腹膜炎征象，實質(zhì)性臟器破裂以低血容量性休克表現(xiàn)為主，空腔臟器破裂以腹膜炎表現(xiàn)為主。合并腹部以外器官損傷者可有血氣胸、顱內(nèi)壓升高及骨折等其他表現(xiàn)。腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腸腔內(nèi)積氣、胃腸蠕動情況異常。腹部CT和超聲檢查有助于腹腔實質(zhì)器官損傷和腹腔積液的診斷。血尿常規(guī)檢查可以了解貧血與炎癥情況及尿路損傷。實質(zhì)臟器破裂者腹腔穿刺可抽出不凝固的血性液體，空腔臟器破裂者可抽出渾濁液體，甚至食物殘渣、膽汁或糞便。

3 急救措施 積極有效的院前急救是CAT患者能否成功獲救的關(guān)鍵。急救現(xiàn)場或120救護車上應(yīng)立即觀察生命體征、面色、意識、瞳孔，迅速判斷病情緩急與休克程度。保持呼吸道通暢與吸氧，迅速建立輸液通道，擴充血容量。維持生命體征的同時，對整個傷情進行初步評估，提出初步診斷，擬定急需的輔助檢查和診療計劃。嚴重休克患者可先抽好血，作好配血和輸血前準備。呼吸心臟停止者應(yīng)立即體外心臟按壓、簡易呼吸器輔助呼吸，作好電除顫準備，注意清理呼吸道分泌物和血液。入急診室后應(yīng)盡可能保持生命體征平穩(wěn)，持續(xù)心電監(jiān)護與動態(tài)病情監(jiān)測。迅速檢查重點部位，同時不忽略其他部位。完善急需的輔助檢查，積極做好術(shù)前準備。無自主呼吸的患者，應(yīng)立即行氣管插管人工輔助呼吸，并在帶管條件下完成急需的輔助檢查。術(shù)前輔助檢查要有靶向性，目的要明確。內(nèi)臟大出血者可直接送手術(shù)室，為成功搶救贏得更多時間。入院后應(yīng)進一步完善或復(fù)查必要的輔助檢查，重新或動態(tài)評估傷情，以進一步明確診斷、及時制定治療方案和處理病情。嚴重休克者應(yīng)積極輸血，抗休克治療一定要規(guī)范有效，選擇復(fù)蘇液體要合適，但臟器活動性出血時盡早手術(shù)是最終徹底糾正休克的關(guān)鍵。要重視合并傷的可能，以避免漏診而喪失搶救機會。入院后聯(lián)合應(yīng)用針對G－桿菌和厭氧菌的抗生素，積極治療基礎(chǔ)疾病并給予有效的呼吸循環(huán)支持。根據(jù)病情適時進行剖腹探查，注意留置尿管和胃腸減壓管，合并膈肌或肺臟損傷者留置胸膜腔閉式引流管。

4 結(jié)果 本組350例 CAT，剖腹探查293例(83．71%)、非手術(shù)治療57例(16．29%)。手術(shù)均采用全身麻醉，根據(jù)受傷部位選擇剖腹探查及胸腹聯(lián)合或肋緣下斜切口，治愈339例(96．86%)、死亡11例(3．14%)。4例死于胸腹部多臟器損傷、失血性休克，3例死于重型顱腦損傷、腦疝，3例因休克時間過長而死于術(shù)后多臟器功能衰竭(MOF)，1例死于非手術(shù)治療過程中行剖腹探查術(shù)后腹腔嚴重感染。非手術(shù)治療57例，其中39例非手術(shù)治療后康復(fù)，18例保守治療過程中行剖腹探查術(shù)。脾切除130例、脾修補2例;肝修補46例、肝修補+部分切除5例;胰腺修補+引流8例、胰體尾切除2例、外傷性假性胰腺囊腫引流1例;腎切除3例;胃腸修補43例、胃腸修補+胃空腸吻合3例、胃腸修補+部分腸切除4例、結(jié)直腸修補+結(jié)腸腹壁造瘺3例;膈肌修補6例。合并傷患者單純胸腔閉式引流37例、開胸手術(shù)5例、單純石膏外固定9例、病情平穩(wěn)后骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)56例、骨盆懸吊牽引4例、開顱血腫清除術(shù)6例。術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管，標本均送病理組織學(xué)檢查。手術(shù)時間87～192分鐘，平均(140．5 ±9．7)分鐘。

討 論

CAT診斷過程中強調(diào)采用綜合措施，盡量做到早期準確而全面的診斷。多數(shù)CAT根據(jù)其外傷史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征可明確診斷。任何輔助檢查均不能取代詳細查體;診斷性胸腹腔穿刺或腹腔灌洗可以多部位、反復(fù)多次相對照，切忌一次陰性結(jié)果便除外臟器損傷;根據(jù)病情變化合理選擇影像學(xué)及化驗檢查，而且要注意及時復(fù)查和前后對比。

雖救治措施不斷提高，但是腹腔大出血與嚴重感染者仍威脅著傷者生命，注重院前急救和急診室搶救，維持生命體征，積極抗休克是其急診救治的首要環(huán)節(jié)。CAT常發(fā)生低血容量性休克，應(yīng)盡快補充有效循環(huán)血容量。本組176例休克患者經(jīng)及時有效的抗休克治療，使絕大部分急診手術(shù)得以在血流動力學(xué)基本平穩(wěn)的狀態(tài)下進行。血壓明顯降低者可使用藥物多巴胺或多巴酚丁胺維持血壓。接診時要根據(jù)傷情快速做出病情初步評估，經(jīng)動態(tài)監(jiān)測與觀察并結(jié)合輔助檢查后再次或反復(fù)評估，進一步明確診斷，避免漏診誤診。腹腔穿刺是其早期診斷的首要方法，簡單而快速，可反復(fù)或多點穿刺。腹膜后臟器損傷具有遲發(fā)、隱匿和救治困難等特點，易遺漏，甚至危及生命。本組有1例死于非手術(shù)治療過程中行剖腹探查術(shù)后腹腔嚴重感染，應(yīng)引起重視。凡上腹部鈍性擠壓傷者，均應(yīng)懷疑胰、十二指腸損傷的可能，可動態(tài)監(jiān)測血尿淀粉酶，持續(xù)增高者要高度懷疑胰腺損傷，及時腹部CT增強掃描有利于早期診斷。

適時剖腹探查是CAT患者明確診斷和有效治療的重要措施之一，準確而靈活地掌握探查指征。當腹部X線片顯示膈下游離氣體或腎周腰大肌周圍有積氣征;腹腔穿刺有膽汁、不凝血、食物殘渣及糞便等胃腸內(nèi)容物;傷后嘔血、便血、血尿，伴血壓進行性下降;腹膜炎體征明顯且腹痛與腹膜刺激征進行性加重;以及傷后早期出現(xiàn)嚴重休克，經(jīng)積極抗休克治療后病情無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化，疑有腹腔臟器損傷時需剖腹探查。一般先探查肝脾等實質(zhì)性臟器與腸系膜血管后再探查胃腸，遵循“先止血、后修補”，先處理污染重的結(jié)直腸和末端回腸，后處理污染輕的胃和小腸。切忌長時間停留在某處徹底止血而忽略其他部位繼續(xù)出血，胃腸損傷時也不能發(fā)現(xiàn)一處就修補一處，須探查完畢后再行修補。實質(zhì)臟器和空腔臟器同時損傷時，應(yīng)先處理前者，尤其是致命性血管損傷。腹膜后血腫無搏動或有繼續(xù)擴大趨勢，無須切開后腹膜止血，但疑有胰腺損傷、髂血管或腎動脈出血時應(yīng)切開后腹膜探查。探查要仔細，未找到臟器損傷時切忌草率關(guān)腹，要重視腹膜后損傷，尤其是胃后壁、腎臟、十二指腸、胰腺等損傷，甚至腎上腺損傷［4］。探查時重視復(fù)合傷和多發(fā)傷，避免漏診而再次手術(shù)。術(shù)畢注意腹腔沖洗和留置引流管，引流要充分，以防膿腫發(fā)生。

休克患者手術(shù)耐受性差，應(yīng)盡早急診手術(shù)，其手術(shù)重點是搶救生命。腹腔大出血合并腹部以外創(chuàng)傷者應(yīng)在積極抗休克的同時行剖腹探查，有效手術(shù)止血和控制休克后再處理合并傷。合并有隨時危及生命的嚴重胸部損傷，如心臟損傷、胸腔大出血時，則應(yīng)先行開胸手術(shù)，后行剖腹探查或胸腹聯(lián)合手術(shù)。嚴重顱腦傷、腦疝時也應(yīng)及時開顱手術(shù)，而四肢骨折者可先外固定，病情平穩(wěn)后再擇期手術(shù)。

嚴重CAT時腹內(nèi)壓可急劇升高，從而誘發(fā)病情兇險的腹腔間隔室綜合征［5］(abdominal compartment syndrome，ACS)，導(dǎo)致其急性腹內(nèi)壓升高的主要因素是腹腔內(nèi)大出血。另外，CAT休克時的復(fù)蘇治療［6］，以及內(nèi)臟的缺血再灌注與充血腫脹、大量晶體溶液輸注、腹膜后血腫、胃腸道水腫與積氣、大量腹水等多因素造成或加重ACS，應(yīng)特別警惕ACS的發(fā)生。

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