創(chuàng)傷骨科中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

郭慶山，沈 岳

微創(chuàng)(minimally invasive)指以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳手術(shù)療效的一種新技術(shù)。微創(chuàng)骨科(minimally invasive orthopedics)則是微創(chuàng)外科技術(shù)在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用，即通過(guò)特殊手術(shù)入路，應(yīng)用一些特殊設(shè)備或新的器械，以獲得比傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)精確度更高、效果更肯定、術(shù)后恢復(fù)更快的目的。創(chuàng)傷骨科中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用包括兩方面的內(nèi)容:一方面，在嚴(yán)重多發(fā)傷病人的骨折治療中，微創(chuàng)外科技術(shù)可被作為損害控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)的有效手段，以降低確定性手術(shù)治療的死亡率;另一方面，微創(chuàng)技術(shù)以更小的創(chuàng)傷達(dá)到與傳統(tǒng)骨折治療相同或更佳的療效，病人受益于更小的切口，更少的肌肉損傷，更少的骨血供破壞，更好的骨折端血腫保護(hù)，骨折愈合加速，病人恢復(fù)加快［1］。

1 微創(chuàng)技術(shù)是損害控制骨科的有效手段

嚴(yán)重多發(fā)傷對(duì)全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生損害，常因局部和全身的大量促炎癥反應(yīng)遞質(zhì)釋放，導(dǎo)致免疫狀態(tài)失衡，產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)。而繼發(fā)反應(yīng)如膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等，常與手術(shù)操作使免疫系統(tǒng)進(jìn)一步失衡相關(guān)。損害控制骨科是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，目的是避免較大手術(shù)如股骨髓內(nèi)釘固定的“二次打擊(second hit)”而引起的不可逆的生理?yè)p傷，早期聚焦于控制出血、處理軟組織損傷、應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)如外固定支架臨時(shí)穩(wěn)定骨折，而將確定性的骨折修復(fù)術(shù)推遲至病人全身狀態(tài)最佳化。

1．1 長(zhǎng)管狀骨的微創(chuàng)穩(wěn)定與損害控制 Pape等［2］指出，多發(fā)傷患者，尤其是有胸、腹部損傷者，股骨干骨折宜先做簡(jiǎn)單的外固定，而將確定性的骨折固定手術(shù)(如髓內(nèi)釘固定等)延至傷員全身情況穩(wěn)定以后，可降低術(shù)后發(fā)生ARDS和多器官功能衰竭(multiple organfailure，MOF)等的危險(xiǎn)性。雙側(cè)股骨干骨折是更為嚴(yán)重和獨(dú)特的損傷狀態(tài)，Copeland等［3］發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)股骨干骨折表明患者全身和局部的損傷嚴(yán)重，較單側(cè)更容易導(dǎo)致ARDS，有較高的死亡率，而死亡率的增加與患者的合并損傷和生理參數(shù)更為相關(guān)，與骨折本身的相關(guān)性稍小，這種損傷是損害控制骨科理想的適應(yīng)證。由此可見(jiàn)，多發(fā)傷患者股骨干骨折的治療，不能機(jī)械地選擇髓內(nèi)釘，早期以外固定支架穩(wěn)定骨折端是一良好的選擇。

1．2 骨盆骨折的微創(chuàng)穩(wěn)定與損害控制 骨盆骨折多合并嚴(yán)重多發(fā)傷，并發(fā)癥多、死亡率高，處理起來(lái)極為棘手。骨盆骨折高死亡率主要是由于不穩(wěn)定性骨盆骨折引發(fā)大出血和嚴(yán)重休克，在早期復(fù)蘇時(shí)，用骨盆鉗、外固定支架、骨盆C型夾等簡(jiǎn)單有效的器械，可以通過(guò)微創(chuàng)的方法迅速穩(wěn)定骨折端、限制骨盆的容積來(lái)減少出血。

微創(chuàng)骨盆臨時(shí)固定不是解決出血問(wèn)題的唯一方法，對(duì)經(jīng)上述處理沒(méi)有反應(yīng)的傷員，應(yīng)該考慮行血管造影術(shù)和栓塞，如再無(wú)效，當(dāng)凝血功能一有改善，可進(jìn)一步考慮小切口骨盆填塞止血術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

1．3 脊柱骨折的微創(chuàng)穩(wěn)定與損害控制 嚴(yán)重多發(fā)傷病人，為利于復(fù)蘇、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥，必須早期穩(wěn)定脊柱。McHenry等［4］的回顧研究表明，早期手術(shù)穩(wěn)定脊柱(48小時(shí)內(nèi))，能明顯降低多發(fā)傷病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，早期手術(shù)時(shí)病人病情多不穩(wěn)定，不能夠承受常規(guī)的開放手術(shù)，微創(chuàng)脊柱穩(wěn)定手術(shù)可能是唯一能夠考慮的早期處理手段。

多發(fā)傷救治中，脊柱穩(wěn)定手術(shù)是外科醫(yī)生唯一能夠控制手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)大小的創(chuàng)傷救治手段，但這種微創(chuàng)脊柱穩(wěn)定的損害控制策略是否真的提高了病人的直接存活率和后續(xù)的功能恢復(fù)，尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

2 微創(chuàng)技術(shù)是骨折治療的有效手段

隨著對(duì)骨折愈合生物學(xué)環(huán)境認(rèn)識(shí)的不斷深入，骨折的固定原則和方法已從單純強(qiáng)調(diào)機(jī)械穩(wěn)定性向間接復(fù)位、生物學(xué)固定方式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用和骨折端血運(yùn)保護(hù)的重要性。Krettek等［5］的研究證明，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive plating osteosynthesis，MIPO)減少了骨膜的剝離，與傳統(tǒng)方法比較，其骨膜及髓內(nèi)的血供增加了70%。減少軟組織損傷的微創(chuàng)技術(shù)和彈性固定，不但保護(hù)了骨的血供，同時(shí)也保證了骨折愈合所需要的力學(xué)環(huán)境，這些研究均已成為微創(chuàng)技術(shù)在創(chuàng)傷骨科應(yīng)用的理論基礎(chǔ)。

2．1 創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術(shù)的基本方法和常用固定裝置 為保證微創(chuàng)手術(shù)實(shí)施，應(yīng)該有牽引床、股骨撐開器或外支架幫助實(shí)現(xiàn)間接復(fù)位，即在置入內(nèi)植物前實(shí)現(xiàn)大體滿足功能和解剖軸的對(duì)位對(duì)線。另外，獲得高質(zhì)量的術(shù)中影像資料非常必要，否則將無(wú)法完成手術(shù)。如在微創(chuàng)骶髂螺釘植入時(shí)，可由于骨盆畸形、肥胖、腸道氣體等原因造成的C臂X線透視不清，只能改變治療方案。傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要在直視下進(jìn)行廣泛的軟組織剝離并將骨折塊解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡可以作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后的評(píng)價(jià)手段，使關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位更接近解剖，使切口更小，對(duì)骨折斷端血供破壞更小。計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)(computer assisted orthopaedic surgery，CAOS)是由影像學(xué)、信息科學(xué)、遙控技術(shù)等組合的高新技術(shù)，可提供三維或交叉層面的骨骼解剖結(jié)構(gòu)圖像，幫助骨科醫(yī)生進(jìn)行精確的術(shù)前和術(shù)中定位。目前該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于精準(zhǔn)、微創(chuàng)外科的最前沿，不僅縮小了手術(shù)切口，而且可提高手術(shù)的安全性和精確度，減少患者和手術(shù)醫(yī)生的放射線暴露，減少手術(shù)并發(fā)癥和縮短患者康復(fù)時(shí)間。

基于微創(chuàng)治療的先進(jìn)理念，人們開發(fā)了一系列新植入物，包括橋接鋼板、閉合式髓內(nèi)釘、外固定物、空心螺釘和新的經(jīng)皮鋼板。(1)釘板系統(tǒng):解剖鎖定鋼板的出現(xiàn)，使微創(chuàng)外科更為成功，允許直接經(jīng)皮插入而不過(guò)多的考慮骨的形狀和鋼板塑形。通過(guò)跨越更長(zhǎng)的骨折節(jié)段，鎖定鋼板可以提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性［1］。特別是將外固定技術(shù)和鎖定鋼板技術(shù)結(jié)合到一起的微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(less invasive stabilizationsystem，LISS)成為新一代微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的代表。LISS鋼板通過(guò)將螺釘鎖定入鋼板實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)的成角穩(wěn)定性，增加對(duì)干骺端的把持力，兼有鋼板與外固定架的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)血運(yùn)破壞少，而且便于復(fù)雜關(guān)節(jié)、干骺端骨折和假體周圍骨折等固定。(2)髓內(nèi)固定裝置:髓內(nèi)釘固定本身就是生物學(xué)固定，目前大部分長(zhǎng)骨骨折和髖部骨折均可以通過(guò)經(jīng)皮的方式置入髓內(nèi)釘。(3)外固定架:由于外固定架固定強(qiáng)度相對(duì)較差，目前在骨盆、四肢長(zhǎng)骨多作為軟組織嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)的臨時(shí)固定措施。

在內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)上，不斷有改良、改進(jìn)和更新的植入物出現(xiàn)，但微創(chuàng)外科技術(shù)也可以通過(guò)使用傳統(tǒng)的鋼板螺釘系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。這些鋼板可以在術(shù)前比照骨模型進(jìn)行預(yù)彎，小切口肌肉下插入骨表面而不剝離骨膜，最后影像學(xué)引導(dǎo)經(jīng)皮置入螺釘。

2．2 創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)固定技術(shù)的適用范圍 理論上其適應(yīng)證包括所有可以通過(guò)微創(chuàng)固定的骨折。有限切開或生物學(xué)固定用于延伸到干骺端/骨干的關(guān)節(jié)周圍骨折、或不宜用髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)節(jié)外骨折。而且，經(jīng)皮鋼板在軟組織條件較差的病例也比較有優(yōu)勢(shì)，如筋膜間室綜合征、皮膚挫傷、骨折局部水皰形成，或局部血液循環(huán)較差的患者。

2．2．1 關(guān)節(jié)周圍骨折 在股骨近端，髓內(nèi)植入物如股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)、防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是臨床常用的內(nèi)植物，可經(jīng)皮置入，適用范圍廣，力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)。經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compressionplating，PCCP)也是用于固定粗隆間骨折的微創(chuàng)內(nèi)植物，鋼板沿小切口插入肌肉下，所有的螺釘都通過(guò)導(dǎo)向器置入，對(duì)肌肉組織產(chǎn)生的損傷很?。?］。

傳統(tǒng)的動(dòng)力髁螺釘廣泛地用于髁上或股骨遠(yuǎn)端骨折，同樣可以采用經(jīng)皮置入方法，文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果令人滿意。Kinast等［7］采用95°髁鋼板，用標(biāo)準(zhǔn)的開放和微創(chuàng)兩種方式治療兩組病人，雖然發(fā)現(xiàn)最終的功能恢復(fù)無(wú)差異，但微創(chuàng)治療將愈合時(shí)間縮短了6周，同時(shí)不愈合率由16．6%降到了0，并且微創(chuàng)技術(shù)感染率也較低。Papakostidis等［8］對(duì)股骨骨折的微創(chuàng)生物學(xué)固定進(jìn)行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是畸形愈合(0～29．0%)及再手術(shù)(0 ～23．0%)，而總的愈合率為98．3%，感染率為2．0%。

微創(chuàng)技術(shù)在脛骨近端的應(yīng)用結(jié)果良好。Egol等［9］報(bào)道了24例SchatzkerⅤ或Ⅵ型的病例，所有患者都采用LISS鋼板固定，同時(shí)與傳統(tǒng)的雙側(cè)鋼板固定進(jìn)行生物力學(xué)比較。結(jié)果22例在3個(gè)月內(nèi)骨愈合，2例需要重新植骨，未出現(xiàn)感染，而膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)110°。脛骨遠(yuǎn)端位于皮下，這個(gè)區(qū)域的開放手術(shù)及鋼板固定風(fēng)險(xiǎn)很高，通過(guò)小切口插入鋼板可以降低感染及骨不愈合的發(fā)生率。

關(guān)節(jié)周圍骨折微創(chuàng)治療是創(chuàng)傷骨科發(fā)展的方向，但是否已是最佳的治療手段?答案是否定的。以作為新一代微創(chuàng)釘板內(nèi)固定技術(shù)代表的LISS技術(shù)為例，Smith等［10］檢索了2008年11月前醫(yī)學(xué)文摘資料庫(kù)(Excerpta medica database，EMBASE)、聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析和檢索系統(tǒng)(Medical literature analysis and retrieval system online，Medline)、衛(wèi)生保健及護(hù)理學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(Cumulative index to nursing＆allied health literature，CINAHL)和補(bǔ)充醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Allied and alternative medicine，AMED)的相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)分析21個(gè)相關(guān)研究的663個(gè)病例694處股骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)現(xiàn)LISS系統(tǒng)是股骨遠(yuǎn)端骨折比較恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?，但仍然存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，如復(fù)位丟失(n=134;19%)、延遲愈合(n=40;6%)、內(nèi)固定失敗(n=38;5%)等。又如作為髓內(nèi)固定代表的PFN，越來(lái)越多的作者認(rèn)為，髓內(nèi)固定使組織損傷較重(擴(kuò)髓)，出血較多，輸血率相對(duì)較高。所以，微創(chuàng)手術(shù)不能解決所有的骨折問(wèn)題。

2．2．2 骨盆和髖臼骨折 骶髂螺釘技術(shù)為部分骨盆骨折提供了微創(chuàng)固定的方法。這種技術(shù)需要很好的透視條件，因使用對(duì)比劑、腸道積氣、肥胖而無(wú)法行X線顯影則不能完成手術(shù)。閉合復(fù)位可以通過(guò)牽引、Schanz釘或前環(huán)的恥骨鋼板間接復(fù)位來(lái)實(shí)現(xiàn)。CAOS進(jìn)一步提高了骶髂螺釘技術(shù)的安全性。Mosheiff等［11］對(duì)30例(其中骨盆骨折25例，髖臼骨折5例)中的21例行導(dǎo)航輔助下的經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)，結(jié)果術(shù)中每枚螺釘置入時(shí)間減少到10～15分鐘，不需術(shù)中攝片，螺釘線性誤差＜2mm，軌跡角度誤差＜5°。骨盆前環(huán)骨折的固定也可以通過(guò)經(jīng)皮技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，如CAOS輔助下逆行的恥骨支螺釘技術(shù)。

2．2．3 脊柱骨折 內(nèi)窺鏡輔助脊柱外科發(fā)展迅速，因?yàn)闇p少了入路損傷并保留了脊柱旁肌肉，增加了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。但由于內(nèi)鏡下牽拉神經(jīng)、止血相對(duì)困難及內(nèi)鏡技術(shù)特有的肋間神經(jīng)痛、穿透腹膜等危險(xiǎn)因素，并發(fā)癥發(fā)生率為20．0% ～42．3%，并不低于開放手術(shù)［12］。老年性的脊柱壓縮骨折會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛，而且這類病人一般體質(zhì)較差，常合并較多嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，椎體成形術(shù)為該類骨折提供了微創(chuàng)技術(shù)，通過(guò)椎弓根注入聚甲基丙烯酸酯骨水泥(PMMA)，填充及穩(wěn)定椎體，可以迅速達(dá)到止痛和早期活動(dòng)的目的。該術(shù)式的缺點(diǎn)是骨水泥椎體外滲漏，完整的后方結(jié)構(gòu)可以保證骨髓泥不會(huì)進(jìn)入椎管。

微創(chuàng)脊柱外科比常規(guī)開放手術(shù)有較多優(yōu)越之處。O’Toole等［13］報(bào)道1 274例1 338處微創(chuàng)手術(shù)僅3處感染，簡(jiǎn)單減壓感染率為0．10%，脊柱融合和(或)固定為0．74%，總感染率為0．22%，而常規(guī)手術(shù)為2% ～6%。除了較低的感染率，Wang等［14］發(fā)現(xiàn)，使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)與開放手術(shù)比較，前者有較小的切口、較少的失血、較短的手術(shù)時(shí)間和較輕的術(shù)后疼痛。而且，二者對(duì)脊柱后凸的矯形能力無(wú)區(qū)別。

脊柱骨折微創(chuàng)治療技術(shù)的難點(diǎn)也比較突出，如術(shù)中無(wú)可觸摸或可見(jiàn)的解剖定位標(biāo)記，學(xué)習(xí)更為精細(xì)的椎弓根解剖知識(shí)成為成功手術(shù)的關(guān)鍵。另外，在糾正畸形和骨折復(fù)位過(guò)程中，施加牽張或加壓力時(shí)，微創(chuàng)技術(shù)比常規(guī)手術(shù)更難操作。而且，微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行脊柱融合比較困難，常規(guī)是通過(guò)小窗口融合相關(guān)的關(guān)節(jié)面或椎間隙。目前仍未證明微創(chuàng)手術(shù)能否達(dá)到確切的脊柱融合，如果患者病情危重，是否一定需要一期脊柱融合仍值得探討。

3 創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術(shù)的難點(diǎn)與誤區(qū)

應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療骨折，對(duì)創(chuàng)傷骨科醫(yī)師提出了更高的要求。最大的困難是手術(shù)過(guò)程在X線影像指引下進(jìn)行，不能直視骨折端和鋼板的位置，對(duì)相對(duì)復(fù)雜的骨折要達(dá)到滿意的復(fù)位可能較為困難，更依賴于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技能。與常規(guī)鋼板技術(shù)相比，一些病例所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，醫(yī)生和病人承受的X線照射劑量增加，仍然可能有感染、復(fù)位失敗、畸形愈合以及盲目剝離軟組織造成的血腫等并發(fā)癥。

創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用日益廣泛，甚至有泛濫的趨勢(shì)，可能會(huì)產(chǎn)生某些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。如把微創(chuàng)理解為“小切口”，致使術(shù)野暴露不充分而影響手術(shù)操作，粗暴地牽拉軟組織和強(qiáng)行置入固定物，不顧及對(duì)骨折局部血運(yùn)的保護(hù)，如此完全背離了微創(chuàng)手術(shù)的精髓，結(jié)果將適得其反;也有手術(shù)指征過(guò)寬，盲目追求微創(chuàng)而放棄傳統(tǒng)手術(shù)的現(xiàn)象，且片面認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)更安全。微創(chuàng)手術(shù)小切口及非直視下的操作，難以觀察解剖結(jié)構(gòu)的全貌，增加了重要神經(jīng)血管的損傷率，微創(chuàng)并不是意味著手術(shù)危險(xiǎn)性的降低和操作更容易，必須經(jīng)過(guò)更加嚴(yán)格的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。關(guān)于創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術(shù)，仍然有很多需要學(xué)習(xí)之處。該項(xiàng)技術(shù)比常規(guī)手術(shù)更困難，使用不當(dāng)并不比精細(xì)的常規(guī)手術(shù)好。目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道仍然不充分，這些骨折治療技術(shù)能否真正取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同、相似或更佳的療效，需要運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)大樣本病例進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和分析。

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