以腹痛腹瀉為主要癥狀的宮外孕破裂2例報告

張 琳

(淮安市城中社區(qū)衛(wèi)生服務中心 223002)

1 病例資料

1.1 病例1王某，女，39歲，已婚，城鎮(zhèn)居民。因腹痛、腹瀉1天伴周身乏力而聯(lián)系本中心社區(qū)衛(wèi)生服務團隊前往進行院前救治。詢問病史:一天來無明顯誘因地發(fā)生下腹部持續(xù)性鈍痛、進行性加劇，大便呈黃色稀糊狀至黃色稀水樣，一日十余次，無粘凍樣膿血便，無不潔飲食史，無外傷史，已上宮內節(jié)育環(huán)，月經延期20天左右，偶有少許不規(guī)則陰道流血。查體:T37.5℃，P110/min，R25/min，BP12/8kPa，面色蒼白，痛苦面容，腹部平坦;下腹部有輕度壓痛，左側反跳痛明顯;叩及移動性濁音;腸鳴音亢進。急診腹腔穿刺抽得暗紅色不凝血液約5ml，遂作尿HCG試紙檢測，結果為陽性。初步擬診為“子宮外孕破裂伴腹腔內出血”。邊輸液擴容邊急診轉入醫(yī)院婦產科救治。入院后病情繼續(xù)加重，腹痛加劇，出現(xiàn)表情淡漠、頭暈、胸悶、出汗等癥狀。查體:BP9/4kPa，腹脹、腹肌稍緊張，全腹壓痛、反跳痛，叩診有移動性濁音。婦檢:宮頸著色，舉痛，后穹窿飽脹，后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血約4ml。立即手術治療。術后診斷為:左側輸卵管壺腹部妊娠破裂。經積極救治，患者順利康復出院。

1.2 病例2于某，女，35歲，已婚，計劃生育干部。因飽餐2h后出現(xiàn)下腹持續(xù)疼痛，6h后發(fā)生腹瀉伴周身乏力在全科門診就診。詢問病史:無急慢性胃腸道病史，已上節(jié)育環(huán)。大便呈黃色稀水樣。平時月經每月推遲10天左右，本次推遲了20天左右后，陰道有少許出血。查體:T37.6℃，P110/min，R24/min，BP12/7kPa，面色蒼白，痛苦面容，腹軟，右下腹壓痛及反跳痛明顯，叩及移動性濁音，腸鳴音活躍。實驗室檢查:Hb50g/L，WBC7.6×109/L，N 0.7;尿HCG陽性。請婦產科醫(yī)師會診并作陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血液。診斷為宮外孕破裂。檢查過程中雖然同時進行輸液擴容、抗休克等治療，但腹痛繼續(xù)加重，血壓降至9/4kPa。急轉婦科立即手術。術中見腹腔內出血約2000ml。術后診斷為右側輸卵管間質部妊娠破裂。入院診療順利，治愈后出院。

2 討論分析

此2例易被誤診為腹瀉病的宮外孕破裂伴大出血的病人，由于轉診、接診醫(yī)生的判斷準確，抓住了停經之病史，腹痛、陰道流血之癥狀，血壓降低、腹部叩及移動性濁音之體征，腹腔或陰道后穹窿穿刺抽得暗紅色不凝血液之檢查，尿HCG檢驗陽性之結果，沒有受腹瀉癥狀和已上節(jié)育環(huán)等情況的干擾，思路清晰，診斷準確，減少了轉診、會診環(huán)節(jié)，同時由于情況緊急也省去了X光、B超檢查等環(huán)節(jié)，節(jié)約了搶救時間，為患者的成功救治贏得了寶貴的時機。建議在患者生命體征許可的情況下作B超檢查仍然是必要的。

宮外孕是危及育齡婦女生命和健康的常見疾病，其預后好壞與是否能早期診斷并及時處理有密切關系。宮外孕由于妊娠部位不同，病理過程不一，以至臨床表現(xiàn)多樣，除典型病例外，很易與其他疾病相混淆，增加了診斷的難度。不同疾病可有類似癥狀，同一疾病又有不同的表現(xiàn)。此2例宮外孕破裂的共同特點:都是以腹痛腹瀉為首發(fā)癥狀，腹瀉的原因為腹腔內出血刺激腸管，使腸蠕動加快而致，但大多數(shù)宮外孕破裂出血患者無此癥狀，度為個體差異。不同點:病例1無明顯誘因地發(fā)生腹痛腹瀉;病例2有飽餐之誘因發(fā)生腹痛腹瀉。這些都是胃腸道疾病的常見癥狀，極易給患者及醫(yī)生都造成錯覺，延誤診斷和救治，甚至于造成生命危險。

醫(yī)務人員只要重視全面地詢問病史，掌握各種疾病的癥狀和體征特點，特別是應善于掌握育齡婦女月經末次來潮量少或停經后有急性腹痛、反跳痛，首先就應考慮宮外孕的可能性，結合輔助檢查，及早做后穹窿穿刺，明確診斷，減少誤診。診療中還需與宮內早孕先兆流產、子宮內早孕、月經不調、急性消化系統(tǒng)疾病、急性闌尾炎、急性附件炎等相鑒別。

3 宮外孕診斷中應注意的問題

3.1 宮外孕的診斷和治療關鍵在一個“早”字，這對保護患者生命安全至關重要。誤診誤治是子宮外孕患者死亡的主要原因。

3.2 全科醫(yī)生、特別是院前急救醫(yī)生和急診科醫(yī)生均應提高對不典型異位妊娠的認識。異位妊娠的典型癥狀并不經常出現(xiàn)。因此，不典型病例的診斷就會有一定困難，尤其是當妊娠囊還未發(fā)生破裂、內出血癥狀不明顯 ，或僅有停經、反復少量陰道流血歷時較長患者 ，易被患者自己忽視而延遲就診，或被門診醫(yī)生誤診。因此 ，凡存在發(fā)生異位妊娠的高危因素 ，如有附件炎、盆腔炎、盆腔手術、既往不孕、放置宮內節(jié)育器后、產后或流產后感染史、激素治療、做過試管嬰兒及少數(shù)單純全子宮切除術者，出現(xiàn)腹痛、陰道不規(guī)則流血時，應高度重視。對育齡婦女平時月經一貫正常而出現(xiàn)停經或陰道不規(guī)則流血伴下腹痛者 ，應考慮異位妊娠之可能。對有腹痛腹瀉、惡心等胃腸道癥狀的育齡婦女，必須仔細詢問月經史及陰道流血史，并行相關檢查，排除宮外孕。

3.3 除婦科醫(yī)生外，全科醫(yī)生應掌握異位妊娠診治的基本知識，特別是對有停經及陰道流血的育齡婦女，當發(fā)生腹痛時應高度警惕，仔細分析其臨床癥狀和體征。

3.4 在宮外孕的診斷過程中，各種醫(yī)技檢查方法均有臨床價值，但亦有一定的局限性，萬不可輕易下結論。后穹隆穿刺雖然可靠，但也要防止出現(xiàn)假陰性，如子宮直腸窩粘連、子宮后傾后屈、后穹隆血塊充滿等。高分辨B超雖然提高了異位妊娠診斷率，但有時圖像受其他因素的干擾，或操作人員的操作水平問題，可使檢查結果出現(xiàn)假陰性。故應充分結合臨床，通過反復仔細找出可靠依據作出診斷，不宜僅根據B超結果就做診斷。對診斷有困難的病例可行尿人絨毛膜促性腺激素、血β人絨毛膜促性腺激素動態(tài)觀察，必要時行腹腔鏡檢查，以早期診斷。

3.5 加強社區(qū)育齡婦女健康教育知識的普及，定期對社區(qū)育齡婦女進行婦科病普查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以免造成急腹癥。這對保護育齡婦女的生命健康亦具有積極意義。

［1］石一復.異位妊娠的診斷及鑒別診斷.《實用婦產科雜志》，1992;8(2):61.