(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院普外三科,湖北 荊州434000)
回腸閉鎖是新生兒期急腹癥中較為少見的一種消化道畸形,一旦確診,手術(shù)是唯一的治療手段[1]。胎糞性腹膜炎是胎兒腸穿孔,胎糞進(jìn)入腹腔引起的無菌性腹膜炎,在我國居新生兒腹膜炎首位[2],其愈后差,病死率高,國內(nèi)報(bào)告病死率為55%~73%[3]。我院于2010年8月6日成功為1例回腸閉鎖合并胎糞性腹膜炎的新生兒實(shí)施了閉鎖腸管切除、回腸端端吻合、腹腔粘連松解術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。
患兒,女,1d。剖腹產(chǎn)出生,足月產(chǎn)兒,出生體質(zhì)量3.7kg。因出生后反復(fù)嘔吐1d于2010年8月4日6∶30pm急診入院,來時(shí)查體:T 37.7℃,HR 152次/min,R 32次/min,意識清楚,精神及反應(yīng)尚可,腹部稍膨隆,考慮腸梗阻、腸功能紊亂。入院后立即完善相關(guān)檢查,禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染治療,以開塞露納肛通便后有少量墨綠色胎糞排出,置溫箱保暖,箱溫31.5℃。8月5日腹部立臥位片示腹部寬大液平面,下腹部無氣體影,仍間斷嘔吐,為黃色糞汁樣,較粘稠,胃管內(nèi)引流出糞汁樣液體50ml。自解墨綠色大便1次,量少,繼續(xù)觀察,保守治療。8月6日復(fù)查腹部立臥位平片結(jié)果示:腸管積氣擴(kuò)張較前加重,保守治療無效,初步考慮小腸閉鎖。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于9pm在全麻下行剖腹探查術(shù),術(shù)中證實(shí)為回腸閉鎖、胎糞性腹膜炎。行閉鎖腸管切除、回腸端端吻合、腹腔粘連松解術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后仍行禁食、胃腸減壓、給氧、心電監(jiān)護(hù)、抗感染、靜脈高營養(yǎng)治療。置溫箱保暖,箱溫32℃。8月10日患兒自解墨綠色大便,拔除胃管后,試進(jìn)糖水,無嘔吐,8月12行母乳喂養(yǎng),8月21日精神及反應(yīng)好,吃奶好,大便通暢,出溫箱。8月23日患兒切口愈合好,行拆線,痊愈出院。
2.1.1 常規(guī)護(hù)理 ①保暖:患兒為剛出生1d的新生兒,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟,體溫調(diào)節(jié)能力差,對外界環(huán)境溫度敏感度高[4],為保持患兒體溫的恒定,置患兒于31.5℃溫箱保暖,每2h測患兒T、P、R 1次,以防發(fā)生意外。②新生兒護(hù)理:每日臍部護(hù)理、臀部護(hù)理2次,臍部以碘伏外涂,臀部清洗干凈后以強(qiáng)生護(hù)臀霜外涂,以防止紅臀的發(fā)生。
2.1.2 心理護(hù)理 陌生的環(huán)境、對于該疾病知識的缺乏,加之愛子心切,家長易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐慌的不良情緒,對此我們采取及時(shí)與家屬溝通,熱情介紹醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士,詳細(xì)講解該病的相關(guān)知識及手術(shù)的必要性等措施,迅速打消了家長顧慮,使其全力配合,迎接手術(shù)。同時(shí),患兒置溫箱后,很不適應(yīng),哭吵不安,應(yīng)指導(dǎo)家屬多撫摸患兒,增加其安全感,必要時(shí)使用安撫奶嘴,減少患兒哭吵,減輕腹脹。
2.1.3 禁食及胃腸減壓 留置8號硅膠胃管,引流出腸腔內(nèi)積聚的氣體和液體,減輕腹脹,避免嘔吐和誤吸。嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量,為醫(yī)生診斷、治療提供依據(jù)。
2.1.4 嘔吐的護(hù)理 先天性腸閉鎖是完全性腸道阻塞,其主要的癥狀為嘔吐、腹脹和不排胎糞。新生兒出生后最初幾個(gè)小時(shí)與正常兒無區(qū)別,可自解胎糞,但由于嘔吐頻繁,癥狀會迅速惡化,且易發(fā)生吸入性肺炎,并出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良,早期觀察嘔吐、腹脹、胎糞排出異常等對早期診斷很重要[5]。該患兒8月4日入住我科,經(jīng)禁食、胃腸減壓補(bǔ)液等保守治療后腹脹較前緩解,嘔吐次數(shù)較前減少,8月6號嘔吐次數(shù)增多,嘔吐物為糞水樣粘稠液體,開塞露納肛、直腸指診均無大便。腹部立臥位片示:腹部寬大液平面,下腹部及盆腔無氣體影,亦初步確定小腸閉鎖。由于患兒間斷嘔吐,極易導(dǎo)致誤吸及窒息的發(fā)生,我們指導(dǎo)家屬保持患兒平臥,頭偏一側(cè)。嘔吐發(fā)生后,及時(shí)清理嘔吐物,更換床單,擦凈口角,做好口腔及面部的清潔護(hù)理,增進(jìn)患兒舒適,并密切觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量,及時(shí)為醫(yī)生診斷提供依據(jù),有效防止了誤吸的發(fā)生。
2.1.5 糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 患兒嘔吐頻繁,根據(jù)患兒體重及病情,依據(jù)醫(yī)囑全量補(bǔ)液,以輸液泵控制速度,保證液體安全、準(zhǔn)確、速度均勻的進(jìn)入體內(nèi),改善患兒的一般情況。
2.2.1 體位 患兒術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥,頭偏向一側(cè),指導(dǎo)家屬注意保持該體位,及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物,以保持呼吸道通暢,防止誤吸而引起的窒息。通過護(hù)理,患兒安全度過圍手術(shù)期,無窒息發(fā)生。
2.2.2 保暖 因術(shù)后患兒往往有一段時(shí)間的體溫不升,術(shù)后的保暖極為重要,為了保持患兒體溫的恒定,將溫箱準(zhǔn)備好后,待患兒手術(shù)結(jié)束后直接用溫箱從手術(shù)室接患兒回病房,每30min監(jiān)測箱溫及患兒體溫1次,維持患兒體溫在37℃左右,有效防止了硬腫癥、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
2.2.3 呼吸道護(hù)理 為防止長期用氧對患兒視力的影響,我們采取間斷氧氣吸入。術(shù)后6h,取頭高腳低位,抬高床頭15°,使新生兒腹部臟器及膈肌下移,有利于肺擴(kuò)張及呼吸,同時(shí)輔以拍背、溫箱內(nèi)霧化吸入,有效的保證了呼吸道的通暢,且無肺部并發(fā)癥發(fā)生。
2.2.4 保持有效的胃腸減壓 每日嚴(yán)密觀察胃管引流物的顏色、性狀、量及患兒排便、排氣情況和腹部體征情況,保持胃管通暢,協(xié)助患兒改變臥位、被動運(yùn)動,促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。
2.2.5 并發(fā)癥觀察 ①嚴(yán)密觀察患兒面色、神志、生命體征、尿量及血氧飽和度變化。給予患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患兒在給氧情況下,有無面色青紫、呼吸急促、神志恍惚,若出現(xiàn)該情況,應(yīng)警惕窒息可能,立即通知醫(yī)生處理。通過觀察,患兒呼吸平穩(wěn),面色紅潤,無上述情況發(fā)生。②嚴(yán)密觀察患兒腹部情況的變化。注意觀察患兒有無嘔吐腹脹,保持胃腸減壓管通暢,定時(shí)監(jiān)測血氧飽和度,及時(shí)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂,防止粘連性腸梗阻、吻合口出血、感染、瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。該患兒于術(shù)后d4通氣通便,拔掉胃管,試飲水,未出現(xiàn)腹脹及嘔吐。
2.2.6 營養(yǎng)支持 ①胃腸外營養(yǎng)支持。患兒禁食時(shí)間為8d,主要采取完全胃腸外營養(yǎng)支持以保證正常的能量需要。營養(yǎng)液的主要成分為葡萄糖、小兒氨基酸、人血白蛋白、血漿,使用輸液泵24h經(jīng)外周靜脈勻速輸入。在此期間,每天準(zhǔn)確記錄出入量,監(jiān)測腎功能、肝功能、電解質(zhì)、血糖,并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液的比例。②飲食護(hù)理。患兒術(shù)后第1天胃管引流出墨綠色液體,第3天轉(zhuǎn)為清水樣,肛門排氣排便,于第4天拔除胃管,開始試進(jìn)糖水:首日10~15ml/2h,每次遞增2~5ml;次日30~45ml/3h。48h無嘔吐,開始指導(dǎo)母親為患兒正確母乳喂養(yǎng),少量多餐,循序漸進(jìn),患兒進(jìn)母乳后無嘔吐,吃奶好。
2.2.7 防止交叉感染 新生兒本身免疫力低下,加之疾病和手術(shù)雙重打擊,抵抗力更弱,極易發(fā)生各種感染。因此在護(hù)理過程中應(yīng)做好各種防范措施,預(yù)防感染的發(fā)生。①減少陪護(hù)。醫(yī)護(hù)人員及家屬在接觸患兒時(shí)須戴口罩,消毒手,有呼吸道感染的醫(yī)護(hù)人員和陪伴人員均不能接觸患兒。護(hù)理操作,盡可能集中進(jìn)行。②溫箱護(hù)理。溫箱內(nèi)外每日用0.5% “84”消毒液擦拭,每日更換水槽內(nèi)蒸餾水,更換小床單,保持溫箱清潔干燥,使用中的溫箱1周輪換消毒1次。③皮膚護(hù)理。每日沐浴2次,保持皮膚清潔干燥,加強(qiáng)臀部護(hù)理,防止紅臀發(fā)生。
新生兒手術(shù)的耐受力低,抗感染能力差,胎糞性腹膜炎病死率高。嚴(yán)密的病情觀察,迅速有效的胃腸減壓,積極的營養(yǎng)支持,細(xì)致的飲食護(hù)理,積極的抗感染治療,是手術(shù)成功的重要保證。
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[3]王慧貞,李正.胎糞性腹膜炎的診斷和治療 [J].實(shí)用外科雜志,1985,5(5):253.
[4]張曉芳.新生兒先天性消化道畸形圍手術(shù)期的護(hù)理 [J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版),2009,5(9):37.
[5]楊巧玲,梁麗君,曾麗英,等.新生兒腸閉鎖的臨床分析及護(hù)理 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(7):617.