護理文書書寫中潛在的法律問題及對策

易美玲 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院耳鼻喉科,湖北荊州434020)

護理文書是醫(yī)療文件的一部分,是護士執(zhí)行醫(yī)囑,觀察病情并且對患者實施護理的客觀記錄,是舉證的法律文件。這就意味著護理文書中的每個字、每個符號都代表了一份法律責(zé)任,每句話都可能作為法律依據(jù)。在日常的護理文書書寫中仍存在著一些問題,未引起足夠的重視,可能是醫(yī)療糾紛的隱患。

1 護理文書書寫中潛在的法律問題

1.1 體溫單中的問題

①體溫、脈搏繪制失真。病人不在、拒測體溫或護士未測,而編制一正常范圍內(nèi)的數(shù)值繪制在體溫單上。②呼吸次數(shù)的省略。護士不重視呼吸次數(shù)的測量,沒有給病人測量或根據(jù)脈搏來推算,不論病人的情況怎樣,整篇體溫單上的呼吸次數(shù)均為18次、20次。這是潛在發(fā)生醫(yī)療糾紛時舉證不力的關(guān)鍵法律責(zé)任問題。

1.2 護理記錄單中的問題

1.2.1 字跡欠清楚,修改不規(guī)范 如病人病情發(fā)生變化的時間、心電監(jiān)測數(shù)據(jù)有涂改、刮痕;字跡潦草左右不清;在重新轉(zhuǎn)抄和修改時,1個人的筆跡完成不同班次的護理記錄;關(guān)鍵字隨意修改,如患者的意識清楚將 “清楚”二字畫雙線改為模糊。在醫(yī)療事件有爭議時,存在著舉證不力的缺陷。與之相關(guān)的法律解釋是護理人員工作責(zé)任心不強,院方的文書缺乏真實性等。

1.2.2 醫(yī)護記錄不一致 主要表現(xiàn)在病情判斷有差異,癥狀、體征不一致,時間記錄不相同等。如有機磷中毒的病人同一時間醫(yī)生記錄 “患者意識清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm”,而護士記錄 “患者意識模糊,雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm”,這些醫(yī)護記錄的不相符使病歷的法律效應(yīng)大打折扣。

1.2.3 護理記錄書寫不準(zhǔn)確 繁重的臨床護理工作和相對較低的受教育程度以及較倉促的記錄時間等,限制了護士思維能力的發(fā)揮,影響了護士對語言的組織能力和書寫水平。如有一位眩暈的患者,護士囑其床上大小便,患者堅持起床小便時暈厥致頭部血腫,家屬投訴后查看病歷,護士記錄為 “協(xié)助患者起床小便時突然暈厥頭部著地”,在這種記錄中很難找出護士已履行宣教告知義務(wù)的有力證據(jù),空口無憑,勢必使自己和醫(yī)院陷入被動。

1.2.4 護理記錄書寫不及時 ①護士因工作繁忙或嫌每次記錄太麻煩而將一天的護理記錄留到下班前1h集中記錄。②搶救危重患者時,因繁忙和疏忽未能及時記錄,而有 “延誤患者搶救和治療”的嫌疑。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定 “因搶救患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h據(jù)實補記,并加以注明”,無論當(dāng)時記錄或事后補記,都必須把自己所做的據(jù)實記錄,否則不論護士是否及時完成操作,都將意味著沒完成。

1.2.5 護理記錄不完整,重點不突出 護理記錄的缺項或漏項使得護理記錄的價值大打折扣。有些護士在護理病人的過程中做了大量的工作,在護理記錄中卻沒有詳細記錄這些護理行為,使護理記錄在顯得不完整的同時,也不能反映護士所付出的勞動。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,筆者所做的工作就無據(jù)可查。如護士給病人進行術(shù)前宣教,術(shù)后指導(dǎo),卻沒有記錄。1例支氣管擴張患者咯血200ml給予立止血1Ku靜脈推注無結(jié)果轉(zhuǎn)歸記錄,這些護理措施和過程記錄的不全面,沒有前后的連貫性、協(xié)調(diào)性,如用于舉證將因缺乏完整性,而失去說服力。

1.2.6 患者請假、外出無記錄 若患者在院外發(fā)生意外,醫(yī)院有不可推卸的責(zé)任。

1.3 醫(yī)囑單中的問題

1.3.1 執(zhí)行醫(yī)囑未簽名 特別是搶救危重患者時執(zhí)行的口頭醫(yī)囑,搶救后未及時簽名,如發(fā)生醫(yī)療糾紛,就有 “延誤患者搶救和治療”的嫌疑。

1.3.2 醫(yī)囑開出的時間與護士執(zhí)行醫(yī)囑的時間不符 醫(yī)囑是護士對病人實施治療的法律依據(jù),有時醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時間開錯,護士又忽視了核對醫(yī)囑開出的具體時間;或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后,但未及時給予護士執(zhí)行,使護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相隔過長,這就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責(zé)任。

1.3.3 漏標(biāo)皮試 如給病人做皮試是陰性,卻忘記在醫(yī)囑單上注明,但病人在輸液的過程中出現(xiàn)了過敏反應(yīng),一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)院會失去主動。

2 對 策

2.1 提高護理人員的法律意識

在當(dāng)前不論是醫(yī)學(xué)教育還是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中,法制教育還沒有引起足夠的重視。護理人員還沒有充分認識到由于護理文書的缺陷,將使護士在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本不該承擔(dān),本可以避免的法律責(zé)任;還沒有充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用,把對護理記錄的重新抄寫、修改視作個人行為而持自由態(tài)度,破壞了護理記錄的法律憑據(jù)作用[1]。針對護士法律意識淡薄,組織學(xué)習(xí) 《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》、《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)知識,增強護理人員的法律風(fēng)險意識、證據(jù)意識以提高自我保護能力,樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。例如邀請法官、律師來院作醫(yī)療法律講座;舉行全院醫(yī)護人員法律知識考試、競賽,開展醫(yī)療護理安全月活動[2]。

2.2 充分利用人力資源,合理安排班次

我國目前的床護比標(biāo)準(zhǔn)為1∶0.4,與目前護理工作實際需要不相符,而且有些醫(yī)院還達不到此標(biāo)準(zhǔn)[3]。護理人員配置相對不足,護士超負荷工作,已成為影響護理質(zhì)量及整體護理深入開展的焦點[4]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)真正支持和重視護理工作,解決護理人員缺編問題。為了避免不論忙閑照常輪班的情況,可采取彈性排班制,即根據(jù)實際工作量安排上班人數(shù),或在工作高峰時段加派護理人員[5],使護士有更多時間觀察病情,與患者溝通交流發(fā)現(xiàn)患者的情況,才能及時、準(zhǔn)確、客觀、真實、完整地書寫護理文書,保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

2.3 加強醫(yī)護間交流,避免記錄不符

醫(yī)療護理記錄不符是醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的。醫(yī)護之間對病人的病情、治療及護理要經(jīng)常進行溝通討論,護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時,要找醫(yī)生核實,避免醫(yī)護記錄不符。

2.4 加強護士責(zé)任心,轉(zhuǎn)變護士書寫態(tài)度

要求護士書寫記錄時字跡清楚,無涂改,摒除將護理記錄視為簡單工作,甚至視為負擔(dān)的錯誤觀念,認識到護理記錄是保護醫(yī)護人員及病人的依據(jù)。要使護士知道觀察記錄中的每一句話都具有法律效力,應(yīng)該處理的問題未處理,處理后沒有時間日期及相關(guān)記錄,就無法證明護理處置的及時、準(zhǔn)確,一旦發(fā)生糾紛就會敗訴。

2.5 強化護理人員護理文書書寫的培訓(xùn)

護理部組織全院護士認真學(xué)習(xí) 《護理病歷書寫規(guī)范》,明確各種護理記錄單要求。對新護士加強崗前護理病歷書寫培訓(xùn),培訓(xùn)后進行考核,合格后方可上崗;對低年資護士加強?？浦R的培訓(xùn)和學(xué)習(xí),經(jīng)常開展專題講座,鼓勵護士參加學(xué)歷教育,以提高專科理論水平。

2.6 加強督促檢查,并建立相應(yīng)的獎懲制度

對護理病歷實行四級管理,即護士—護士長—主班護士—病案質(zhì)檢員四級把關(guān)制。護士把好自我書寫關(guān),自查自評,自我完善;護士長把好現(xiàn)病歷質(zhì)量關(guān),每周至少檢查住院病歷2次,對危、重、一級護理病人,手術(shù)、新入院及有特殊病情變化、特殊用藥、特殊治療的病人,做到每日檢查落實;主班護士把好出科病歷質(zhì)量關(guān);病案質(zhì)檢員對每日歸檔病歷認真檢查,按照 《護理病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》對每份病歷打分,將相關(guān)缺陷及時反饋科室,并于每月10日前將上月病歷檢查情況進行匯總、分析,上報護理部;各科室護士長或病歷質(zhì)控員每月20日以前到病案室,對上月出院病案一一進行自查,對有可能進行補充的問題進行補充。護理部不定期組織病歷質(zhì)量檢查,對反饋的共性問題在質(zhì)控會上進行討論、規(guī)范,對各科存在的個性問題在護士長例會上指出,提出整改措施,并與科室獎金掛鉤[6]。

[1]解穎,沙儒.護理記錄缺陷分析與干預(yù)對策[J].中華護理雜志,2003,38(5):364.

[2]李愛萍.淺談護理工作中潛在的法律問題及對策[J].實用醫(yī)技雜志,2009,16(2):155-156.

[3]張建鳳,李志菊,徐惠琴,等.醫(yī)院護理人力資源合理配置研究[J].中國醫(yī)院管理,2003,23(11):25-26.

[4]朱冰船,付程香,姜冬九.病房護理人員相對不足原因分析及對策[J].護理學(xué)雜志,2003,18(7):520-522.

[5]方芳,劉慧珠,鄭雅芬.實施護理人力資源動態(tài)管理的嘗試[J].現(xiàn)代護理,2003,9(2):141-142.

[6]王虹,陳紅宇,范植蓉,等.1213份出院病歷護理記錄缺陷分析及對策[J].護理學(xué)雜志,2004,19(9):49-50.