重度肥胖低通氣綜合征合并急性肺栓塞1例分析

王 冰,李良海,金 平 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院ICU,湖北荊州434020)

1 病 例

患者,男,36歲。因 “氣促、嗜睡1月,加重伴雙下肢水腫1周”入住呼吸內(nèi)科,3d前就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,多次查血?dú)夥治鎏崾?白天清醒時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬CO254mmHg,PO268mmHg;夜間睡眠時(shí)血?dú)夥治鯬CO266mmHg,PO254mmHg,且各項(xiàng)指標(biāo)呈逐漸惡化趨勢(shì)。給予控制性氧療,效果不顯遂轉(zhuǎn)入我院。入住呼吸內(nèi)科后,立即行BIPAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸約1h,呼吸困難加重并出現(xiàn)滿頭大汗,神智譫妄。請(qǐng)ICU會(huì)診后,轉(zhuǎn)入ICU。入ICU時(shí)查體:BP 140/80mmHg,重度肥胖 (體質(zhì)指數(shù)46.7kg/m2),口唇紫紺,神智譫妄,聽(tīng)診雙下肺可聞及捻發(fā)音,右上肺呼吸音減低。急查血?dú)夥治?PCO297mmHg,PO249mmHg,SaO285%;血紅蛋白濃度160g/L,D-二聚體4370ng/ml。立即予以有創(chuàng)機(jī)械通氣,模式PCV-SIMV+PSV(PC 25cmH2O、PEEP 8cmH2O、呼吸16次/min、PS 13cmH2O、FiO280%)并輔以適當(dāng)鎮(zhèn)靜 (咪唑安定5mg/h)。經(jīng)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè):BP波動(dòng)在 (120～150)/(70～95)mmHg之間。床旁心臟彩超示右室內(nèi)徑28mm且右室運(yùn)動(dòng)功能降低。雙下肢靜脈彩超示:雙小腿肌間靜脈血流瘀滯。機(jī)械通氣4h后,因執(zhí)行每日喚醒制度而停用鎮(zhèn)靜劑,患者神志漸轉(zhuǎn)清,無(wú)人機(jī)對(duì)抗。復(fù)查血?dú)夥治?PCO248mmHg,PO254mmHg,SaO286%。征求家屬同意后,以便攜式呼吸機(jī)輔助患者呼吸,送患者行肺部增強(qiáng)CT掃描示:右上肺前段動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)充盈缺損考慮肺動(dòng)脈栓塞?？紤]到該患者存在右心功能不全表現(xiàn)及頑固性低氧血癥行溶栓及抗凝治療,后患者血?dú)夥治鰸u恢復(fù)正常,呼吸支持條件逐漸下調(diào),于入科第4天成功脫機(jī)拔管,轉(zhuǎn)回呼吸內(nèi)科。

2 討 論

肥胖為肥胖低通氣綜合征 (obesity hypoventilation syndrome,OHS)重要體征及診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,同時(shí)也是急性肺栓塞繼發(fā)性危險(xiǎn)因素。該例患者體重指數(shù)高達(dá)46.7kg/m2,結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治隹纱_診重度肥胖低通氣綜合征。OHS在早期表現(xiàn)為肥胖,可無(wú)任何其他表現(xiàn),隨低通氣的進(jìn)行性加重,逐漸出現(xiàn)勞累后呼吸困難、靜息時(shí)呼吸困難、夜間睡眠障礙和白天嗜睡、困倦、精神恍惚,甚至智力受損。疾病后期嚴(yán)重的低通氣,可使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥和 (或)低氧血癥,導(dǎo)致呼吸衰竭。該例患者除外了下肢靜脈血栓、長(zhǎng)骨骨折、長(zhǎng)期臥床等常見(jiàn)急性肺栓塞易患因素,故而考慮該例急性肺栓塞繼發(fā)于肥胖低通氣綜合征。其機(jī)理考慮有以下三方面的因素:①OHS導(dǎo)致的慢性長(zhǎng)期缺氧,引起繼發(fā)的紅細(xì)胞增多癥,從而使血液粘滯度增加,血流速度緩慢,這也就構(gòu)成了血栓形成的基礎(chǔ);②缺氧可以直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,血小板聚集,導(dǎo)致血栓形成;③肥胖本身即為OHS及急性肺栓塞的易患因素。

OHS早期起病隱匿,一旦出現(xiàn)呼吸困難后,病情會(huì)進(jìn)行性加重,甚至并發(fā)呼吸衰竭、心功能不全乃至急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此作為醫(yī)務(wù)人員,一方面須對(duì)肥胖患者加強(qiáng)健康宣教;另一方面,在應(yīng)用高支持條件機(jī)械通氣搶救重度OHS病情無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí),應(yīng)高度警惕是否出現(xiàn)急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,以免延誤治療。