社區(qū)獲得性肺炎病原菌構(gòu)成及耐藥分析

汪 健 ，李 華 ，胡曉彥 ，劉曉慶 ，陳 嬌 ，李 蓉

(1．南昌大學第二附屬醫(yī)院；2．南昌大學基礎(chǔ)醫(yī)學院微生物學教研室；江西 南昌330006)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是常見的疾病死亡原因之一。隨著社會人口老齡化、心腦血管疾病、腫瘤等各種慢性病發(fā)病率的增加，各種創(chuàng)傷性操作、廣譜抗菌藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的廣泛應用及檢測手段的不斷改進，CAP感染的常見病原體及其對抗菌藥物的敏感性發(fā)生了很大變化。了解病原體構(gòu)成及耐藥狀況，對于臨床制定更合適的治療方案具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1 .1入選病例嚴格按照中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006年制定的CAP診斷和治療指南[1]。CAP患者來自南昌大學第二附屬醫(yī)院、南昌大學第一附屬醫(yī)院與江西省胸科醫(yī)院，共220例。為減少季節(jié)因素影響，研究周期為2006年1月1日至2007年12月31日。入選病例中，男146例，女74例，平均年齡為54±21.5歲。

1.1 .2 排除標準 (1)妊娠期或哺乳期婦女；(2)支氣管擴張者；(3)活動性肺結(jié)核患者；(4)吸入性肺炎或阻塞性肺炎；(5)發(fā)病前2周有住院治療史，本次感染不能除外醫(yī)院獲得性感染者；(6)人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性患者等[1]。

1.2病原體檢測方法及判定標準

1.2 .1標本采集 對患者的痰標本挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野、多核白細胞＞25個/低倍視野，或二者比例＜1:2.5)，合格痰標本同時接種血平板、巧克力平板、中國蘭平板進行細菌培養(yǎng)，應用常規(guī)方法分離、鑒定細菌。抽取患者急性期(體溫＞38.5℃)及間隔2～4周恢復期的靜脈血3ml，常規(guī)方法分離血清，-20℃保存，集中進行嗜肺軍團菌抗體的檢測。所有試驗操作均嚴格按照 《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行[2]。

1.2 .2嗜肺軍團菌抗體檢測 間接免疫熒光法檢測嗜肺軍團菌1～14型血清抗體，試劑盒來自德國歐蒙醫(yī)學診斷技術(shù)有限公司，實驗操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.2 .3病原菌陽性的判斷標準 (1)合格痰標本培養(yǎng)出1株或多株致病菌或條件致病菌，并呈中度以上生長；(2)血培養(yǎng)檢出有意義的病原菌；(3)間隔2～4周血清嗜肺軍團菌抗體IgM滴度呈現(xiàn)4倍或4倍以上增高。

1.2 .4細菌鑒定 根據(jù)菌落特點和革蘭染色及觸酶、氧化酶等，再經(jīng)全自動微生物分析儀鑒定(VITEK-32，法國生物梅里埃)。

1.2 .5藥敏試驗應用瓊脂稀釋法對臨床主要分離菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及肺炎克雷伯菌等測定MIC(μg/mL)，判斷結(jié)果參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)2006年標準[3]。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢測結(jié)果

2.1 .1 220例CAP患者中201例進行了血培養(yǎng)，送檢率91.4%，其中4例血培養(yǎng)陽性，分別為金黃色葡萄球菌2例、溶血葡萄球菌1例、大腸埃希菌1例，檢出率2.0%。

2.1 .2 220例CAP患者全部進行了痰培養(yǎng)與嗜肺軍團菌抗體檢測，99例(45.0%)病原菌陽性，其中79例(35.9%)痰培養(yǎng)陽性，20例(9.1%)應用血清學方法檢測到嗜肺軍團菌抗體。肺炎鏈球菌是最常見的病原菌，有27例 (12.3%)，其次為嗜肺軍團菌20例(9.1%)，流感嗜血桿菌19株(8.6%)，肺炎克雷伯菌15例(6.8%)，金黃色葡萄球菌9例(4.1%)，大腸埃希菌4例(1.8%)，卡他莫拉菌2例(0.9%)，銅綠假單胞菌2例(0.9%)，鮑曼不動桿菌1例(0.45%)。由于受取材方法、標本性質(zhì)、培養(yǎng)條件和方法的限制，此次調(diào)查苛養(yǎng)菌的檢出率較低。

2 藥敏試驗結(jié)果

2.1 常用抗菌藥物對肺炎鏈球菌的體外抑菌活性。根據(jù)CLSI判定標準，肺炎鏈球菌對青霉素MIC≤0.06mg/L為敏感株(PSSP)，MIC 在 0.1～1.0mg/L為中介 (PISP)，MIC≥2mg/L 為 耐 藥 株 (PRSP)，PISP 和PRSP統(tǒng)稱為青霉素不敏感株(PNSP)，用瓊脂稀釋法對27株肺炎鏈球菌進行了耐藥測定，PNSP占29.6%(8/27)，阿米卡星、克林霉素對PSSP和 PNSP都無效，左氧氟沙星、頭孢克洛、頭孢泊肟、頭孢曲松等對PSSP和PNSP均保持較高抗菌活性。結(jié)果見表1及表2。

表1 27株肺炎鏈球菌對11種抗菌藥物的耐藥性(%)

表2 PSSP及PNSP對11種抗菌藥物的耐藥性(%)

2.2 19株流感嗜血桿菌對9種抗菌藥物的耐藥性。流感嗜血桿菌對復方新諾明、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛等耐藥率較高。見表3。

2.3 15株肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性。其中，對左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、阿莫西林/克拉維酸、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦等的敏感性較高。見表4。

3 討論

引起CAP的病原體一直是全世界關(guān)注的問題。本研究結(jié)果提示，引起CAP最常見的病原菌依次為肺炎鏈球菌(12.3%)、嗜肺軍團菌(9.1%)、流感嗜血桿菌(8.6%)、肺炎克雷伯菌(6.8%)、金黃色葡萄球菌(4.1%)和大腸埃希菌(1.8%)等。歐洲一項5961例住院CAP患者研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌的感染率占24.6%～38.7%[3]。本研究從220例病人痰標本中分離培養(yǎng)出79株病原菌，檢出率為35.9%，患者血標本中嗜肺軍團菌 1～14血清型抗體檢出 20例，占9.1%，總檢出率不高(45%)，低于劉又寧[4]等對665例CAP患者進行的大型流行病學調(diào)查的總檢出率(53.1%)，這可能與人群分布差異、病原體檢測方法不同等有關(guān)。本研究中，肺炎衣原體、肺炎支原體等其他非典型性肺炎病原體因方法學缺少金標準，沒有進行監(jiān)測調(diào)查，劉又寧等的研究顯示,非典型病原體檢出率為31.3%，其中肺炎支原體為最常見的病原體，占20.7%，超過肺炎鏈球菌(10.3%)。隨著檢測方法的改進與金標準的確立，肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌等非典型病原體的檢出率也將進一步提高。

表3 19株流感嗜血桿菌對9種抗菌藥物的耐藥性(%)

表4 15株肺炎克雷伯菌對14種抗菌藥物的耐藥性(%)

肺炎鏈球菌仍是社區(qū)獲得性感染的最主要病原菌。本研究27株肺炎鏈球菌中，PNSP占29.6%(8/27)，阿米卡星、克林霉素對PSSP和PNSP都無效。肺炎鏈球菌對青霉素及大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性不斷上升，PNSP總的發(fā)生率在我國呈逐年上升趨勢，2007年我國10家教學醫(yī)院PNSP檢出率為27.6%[5，6]。青霉素耐藥肺炎鏈球菌感染時，CAP出現(xiàn)并發(fā)癥和菌血癥的比例升高，與PSSP菌血癥相比，青霉素耐藥的臨床病死率更高。肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥也日趨嚴峻。2003～2004年在12所醫(yī)院的CAP患者中進行的研究顯示:PNSP對阿奇霉素的不敏感率達到75.4%，而且以高水平耐藥為主[4]。2007年IDSA/ATS指南推薦在高水平大環(huán)內(nèi)酯(大環(huán)內(nèi)酯類MIC≥16mg/L)耐藥肺炎鏈球菌的高發(fā)地區(qū)的門診CAP患者、非ICU住院CAP患者及ICU患者中均推薦首選呼吸喹諾酮類，如莫西沙星、吉米沙星及左氧氟沙星(750mg/L)等，呼吸喹諾酮類抗菌譜廣，尤其對非典型病原體以及厭氧菌也都具有較強的抗菌能力；此外，較強的呼吸道組織穿透力和較高的肺組織濃度也是其適用于治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的另一重要特點[7]。本研究檢出流感嗜血桿菌19株，其對莫西沙星、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸、頭孢克洛、頭孢泊肟、頭孢曲松、阿奇霉素等抗菌效果均較好，與賈坤如等報道一致[8]。

本研究檢出15株肺炎克雷伯菌。氟喹諾酮類藥物對此菌有效，阿莫西林/克拉維酸對肺炎克雷伯菌也有效，亞胺培南、阿米卡星、加酶抑制劑的頭孢哌酮和哌拉西林效果都較理想。

CAP是常見的社區(qū)感染，其病原體的組成與耐藥情況各地不盡相同，而且隨著時間的推移而不斷變遷。臨床迫切需要準確、快速、新型病原學檢測方法來確立診斷，以合理選擇抗生素及療效判斷。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[2]葉應嫵,王毓三,申子瑜,等.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第3版,東南大學出版社,2006:744-745.

[3]Committee for The Japanese Respiratory Society guidelines for the management of respiratory infections.Guidelines for themanagement of community acquired pneumonia in adults, revised edition[J].Respirology,2006(Supp l3):S79-S133.

[4]劉又寧,陳民鈞,趙鐵梅,等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):3-8.

[5]孫宏莉,王 輝,陳民鈞,等.2007年中國10所教學醫(yī)院革蘭陽性球菌耐藥性研究[J].中國感染與化療雜志,2009,9(2):106-112.

[6]胡曉彥,桂炳東,王 伶,等.BOX-PCR技術(shù)在肺炎鏈球菌檢測中應用[J].實驗與檢驗醫(yī)學,2010,28(3):209-211.

[7]Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on themanagement of community acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44(Supp 12):S27-S72.

[8]賈坤如,衣方譽,熊建球,等.哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陰性桿菌體外抗菌活性的分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學,2008,26(6):639-640.