影響低出生體重兒PICC非正常拔管的多因素分析

易 敏 張先紅

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)技術(shù)，是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺一根由硅膠制成、有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管插入并使其頂端位于上腔靜脈的下1/3段或上腔靜脈與右心房的連接處的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)。20世紀70年代PICC作為一種靜脈高營養(yǎng)途徑被引入市場［1］。我國于1996年首次報道將PICC導(dǎo)管應(yīng)用于新生兒。PICC具有操作簡單、成功率高、并發(fā)癥少、耐高滲等特點，既可減少對患兒的過度刺激，又保證了靜脈營養(yǎng)的供給，減少了護士在靜脈穿刺方面花費的精力和時間，減少了護理人員的心理負擔［2］。PICC為危重患兒連續(xù)長期輸入高滲液體開辟了一條方便、安全有效的靜脈通路，是極低出生體重兒理想的血管通路［3］，但我院在應(yīng)用過程中相繼出現(xiàn)靜脈炎、滲漏、穿刺點滲血、穿刺側(cè)肢體腫脹、堵管、導(dǎo)管移位等情況，大大影響了PICC的有效使用。本研究旨在分析影響PICC有效使用的相關(guān)因素，并探究預(yù)防措施，為臨床有效使用PICC提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒27例，男12例，女15例。平均胎齡(30.46±2.90)周，平均產(chǎn)重(1 334.81 ±362.71)g。置管時平均體重(1 313.89±325.08)g。置管時最小胎齡25+6周。置管最小體重595 g。日齡:1～3 d。體重＜1 000 g 1例，1 000～1 500 g 19例，1 500～2 000 g 6例，＞2 000 g 1例 。均為早產(chǎn)兒。診斷主要為肺炎21例。合并新生兒呼吸窘迫綜合征15例，敗血癥1例，顱內(nèi)出血5例，呼吸衰竭3例，新生兒壞死性小腸炎、結(jié)腸炎2例。住院時間中位數(shù):45 d(P 25:21 d，P 75:82 d)。平均置管消耗時間(1.84±0.54)h。導(dǎo)管保留時間中位數(shù):19 d(P 25:7 d，P 75:41 d)，導(dǎo)管保留最長時間77 d，最短時間3 d。痊愈出院16例，占59.3%。好轉(zhuǎn)出院9例，占33.3%;死亡2 例，占 7.4%。導(dǎo)管置入深度:(10.28 ±1.85)cm。更換敷貼中位數(shù):3次。置管靜脈選擇:左側(cè)貴要靜脈10例，右側(cè)貴要靜脈7例;左右頭靜脈各3例，顳淺靜脈2例，耳后靜脈1例，右腋靜脈1例。本研究所有手術(shù)均具備患兒家長簽署的知情同意書，均遵循《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中PICC操作細則置管。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，并進行資料正態(tài)性分布檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，相關(guān)分析采用pearson相關(guān)分析。α=0.05。

2 結(jié)果

本研究中穿刺成功27例，穿刺成功率100%。正常治療結(jié)束拔管15例，非正常治療結(jié)束拔管12例。相關(guān)并發(fā)癥堵管6例，靜脈炎4例，滲漏4例，穿刺點滲血6例，穿刺側(cè)肢體腫脹5例，導(dǎo)管脫出2例，心律失常1例。

2.1 導(dǎo)管置入深度與體重的關(guān)系

本組病例置管體重最低595 g，體重最大2 120 g。導(dǎo)管置入深度:(10.28±1.85)cm，導(dǎo)管置入深度與體重?zé)o相關(guān)性(r=0.375，P=0.054)。見表 1。

表1 不同體重患兒在不同部位置管深度均值 ± s，cm)

表1 不同體重患兒在不同部位置管深度均值 ± s，cm)

右側(cè) 左側(cè) 其他體重(g)貴要靜脈 頭靜脈 腋靜脈 貴要靜脈 頭靜脈 顳淺靜脈 耳后靜脈例數(shù) 均值 例數(shù) 均值 例數(shù) 均值 例數(shù) 均值 例數(shù) 均值 例數(shù) 均值 例數(shù) 均值＜1 000 1 8 1 000 ～1 500 5 10.75 ±1.60 1 10 1 6.50 6 11.25 ±1.44 3 9.50 ±3.04 2 10.75 ±0.35 1 11 1 500 ～2 000 1 11 1 9 4 12.00 ±1.41＞2 000 1 13

2.2 導(dǎo)管保留時間與血小板含量及脂肪乳濃度的關(guān)系

本組病例PICC導(dǎo)管留置最長77 d，最短3 d(家屬放棄治療)，平均留置時間(24.7±20.5)d。本研究進一步分析了導(dǎo)管留置時間與平均血小板含量及平均脂肪乳濃度的關(guān)系，本研究中平均血小板含量為(250.99±128.37)×109/L。平均脂肪乳濃度為(1.12±0.29)%。平均導(dǎo)管留置時間與血小板含量無相關(guān)性(r=0.216，P=0.335)，與脂肪乳濃度也無相關(guān)性(r=0.275，P=0.174)，提示導(dǎo)管留置時間長短與血小板及脂肪乳濃度無關(guān)。

2.3 穿刺靜脈與導(dǎo)管保留時間的關(guān)系

左右貴要靜脈相比，左側(cè)保留時間(27.90±24.09)d，右側(cè)為(33.00±20.32)d，兩組間比較差異無顯著意義(t=0.457，P=0.654)。

2.4 導(dǎo)致非正常拔管的相關(guān)因素分析

本研究進一步分析導(dǎo)致非正常拔管的相關(guān)因素，納入的變量為是否發(fā)生堵管、滲漏、靜脈炎、置管靜脈的選擇、血小板含量、脂肪乳濃度、是否脈沖式?jīng)_管及沖管頻次、導(dǎo)管移位、心律失常、肝素帽是否固定穩(wěn)妥、更換敷貼次數(shù)、置管術(shù)后是否進行常規(guī)提醒等指標，結(jié)果顯示非正常拔管組(n=12)靜脈炎、滲漏發(fā)生率分別為33.3%、33.3%，正常拔管組(n=15)均為0，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher＇s精確概率計算值均為0.028)。提示靜脈炎、滲漏是導(dǎo)致非正常拔管的危險因素。

3 討論

3.1 導(dǎo)管置入深度與體重的關(guān)系

不同體重患兒不同部位PICC導(dǎo)管插入的長度以測量穿刺點到上腔靜脈的長度來確定。由于新生兒體積小，對導(dǎo)管測量長度精確度要求高，較小的誤差也可能導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置的改變，我們在臨床應(yīng)用中測量從穿刺點起，沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣，正常出生體重兒加1 cm，低出生體重兒加0.5 cm，1 000 g以下的超低出生體重兒不另外增加長度，但體表長度不能完全反映體內(nèi)的確切長度，最終導(dǎo)管尖端位置是否合適仍需胸片確定。本組病例置管體重最小595 g，體重最大2 120 g，導(dǎo)管置入深度(10.28±1.85)cm。由于本組研究納入對象為低出生體重兒，統(tǒng)計分析導(dǎo)管置入深度與體重?zé)o相關(guān)性。對于體重跨度較大的患兒也有研究表明體重與導(dǎo)管插入的長度存在相關(guān)性，即患兒體重越小，在同一部位置管時插入的長度越短［4］。

3.2 導(dǎo)管保留時間與血小板含量及脂肪乳濃度的關(guān)系

血小板對維持正常的血液循環(huán)起重要作用。血小板數(shù)量減少易致出血性疾病，血小板增多易在血管內(nèi)形成血栓。本研究統(tǒng)計分析了患兒置管期間的平均血小板數(shù)量與導(dǎo)管保留時間的關(guān)系，研究提示導(dǎo)管保留時間與血小板含量無相關(guān)性。機體血小板含量對導(dǎo)管保留時間的影響國內(nèi)尚未見相關(guān)研究報道。

脂肪乳劑安全性好，對靜脈無刺激，是臨床治療中廣泛使用的腸外營養(yǎng)劑。它不但為患者快速提供高能量，還與氨基酸、維生素、電解質(zhì)等有很好的兼容性，可以同時配合使用［5］。李強等［6］研究表明相同濃度、不同劑量的脂肪乳以及相同劑量、不同濃度的脂肪乳對血流速度的影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究匯總分析了患兒PICC置管期間平均脂肪乳濃度與導(dǎo)管保留時間的關(guān)系，研究提示導(dǎo)管保留時間與脂肪乳濃度無相關(guān)性，目前國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。

3.3 穿刺靜脈與導(dǎo)管保留時間的關(guān)系

李健等［7］研究表明同一靜脈不同部位PICC置管障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而不同靜脈置管障礙發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。選取置管靜脈和部位應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，綜合考慮各種因素，既要掌握原則，又要靈活選擇。本研究選取左右貴要靜脈置管后保留時間的統(tǒng)計分析，二者無相關(guān)性。

3.4 導(dǎo)致非正常拔管的相關(guān)因素分析

本研究匯總分析了PICC各種并發(fā)癥以及機體血小板含量、脂肪乳濃度、置管耗時、術(shù)后護理方法等，研究結(jié)果表明靜脈炎、滲漏是導(dǎo)致非正常拔管的危險因素，其余各項與PICC的有效使用均無相關(guān)性，故有效預(yù)防靜脈炎和滲漏可提高PICC的使用壽命。置管早期出現(xiàn)的靜脈炎常與穿刺插管時的機械性損傷有關(guān)，后期出現(xiàn)的靜脈炎與藥物刺激及患兒的特殊體質(zhì)有關(guān)，靜脈炎、滲漏可預(yù)防在先，一旦發(fā)生靜脈炎、滲漏，應(yīng)及時給予治療。

本研究納入了PICC使用中患兒機體因素、輸入體內(nèi)藥物因素、外在人為護理因素綜合分析，避免了以往類似研究中重在人為護理因素的片面性。由于本研究對象為低出生體重兒，樣本量相對受限，建議今后的研究能進一步擴大研究群體，使樣本有更好的代表性。

4 小結(jié)

PICC作為一種安全有效的靜脈輸液通路，在我院NICU應(yīng)用以來，早產(chǎn)極低體重兒、超低體重兒以及危重新生兒的營養(yǎng)關(guān)得到很好的解決，搶救成活率得到明顯提高。應(yīng)用過程中不斷總結(jié)、積累經(jīng)驗，加強PICC管路的日常維護，實施護理干預(yù)，有效避免導(dǎo)致PICC非正常拔管的影響因素，減少并發(fā)癥，PICC在高危新生兒中的應(yīng)用將更加廣泛，更加有效。

［1］ Yanghmai B，Owen CA.Peripherally inserted central catheters［J］.Semin Radio，1998，15:305 －314.

［2］ 魏兆君，周廣玲，高翔羽，等.經(jīng)周圍靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于極低出生體重兒過程中易出現(xiàn)的問題與對策［J］.中國婦幼保健雜志，2006，21(19):2679 －2680.

［3］ 莫革琴，王金秀，馮建美.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)在極低體質(zhì)量兒中應(yīng)用與護理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(29):3639 －3640.

［4］ 樓曉芳，呂 華，馬美芳，等.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在危重新生兒中的應(yīng)用研究［J］.護士進修雜志，2007，22(23):2129－2132.

［5］ 陳 濤，惠民權(quán)，傅經(jīng)國，等.脂肪乳藥物制劑的研究進展［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2004，3(5):1295－1298.

［6］ 李 強，王茂強，段留新，等.不同濃度脂肪乳對血流速度影響的實驗研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18(7):526 －528.

［7］ 李 健，紀 托，張亞榮，等.不同部位與靜脈PICC置管障礙發(fā)生率比較［J］.護理學(xué)雜志，2009，24(15):52 －54.