偏癱患者康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練在基層醫(yī)院的實施*

莫美珠 藍(lán)惠珍 賴彩蘭 莫小瓊 藍(lán)林榮 歐香玉 王玲珍

（廣西壯族自治區(qū)忻城縣人民醫(yī)院，廣西忻城546200）

內(nèi)科偏癱患者多因腦卒中所致，因此，一旦發(fā)生腦卒中，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)是難以估量的，同時也給家庭和社會帶來很大的壓力。為降低致殘率，提高生活質(zhì)量，很多學(xué)者對腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了深入的研究，認(rèn)為康復(fù)護(hù)理介入越早，肢體運動功能恢復(fù)越好。并把早期康復(fù)訓(xùn)練的時機(jī)確定為患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后48h即可開始對腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[1-3]。通過對114例腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練總結(jié)到，早期制定康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練程序計劃并積極地實施，這對于患者后期康復(fù)的效果是非常有利的，輕者可以不留下后遺癥，重者肢體、心理、自理等方面的能力也有明顯地改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4月～2010年4月在內(nèi)科住院的腦卒中致肢體偏癱患者114例，經(jīng)頭顱CT診斷腦出血44例，男28例，女16例，年齡42～78歲，平均68歲，平均住院天數(shù)38d；腦梗死70例，男48例，女22例，年齡45～82歲，平均70歲，平均住院天數(shù)26d。入院時使用MESSS[4]來評定患者神經(jīng)功能損傷的程度，得分：0～15分52例，16～30分50例，31～45分12例。

1.2 治療方法

在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上實施早期康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練。

1.2.1 心理護(hù)理 做好患者、家屬及護(hù)士三者之間的溝通，讓患者建立信賴感，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓他們知道通過積極地康復(fù)訓(xùn)練完全可以減輕癥狀，促進(jìn)康復(fù)。

1.2.2 臥位護(hù)理 健側(cè)臥位：患者頭部墊枕頭，患肩前伸，患側(cè)肘、腕、指關(guān)節(jié)伸展放在胸前枕頭上，患髖，膝關(guān)節(jié)自然屈曲向前置于另一個枕頭上。患側(cè)臥位：患肩避免受壓和后縮，患臂前伸，前臂外旋，手指張開，掌心向上，患髖關(guān)節(jié)略后伸，膝關(guān)節(jié)略屈曲，放置于舒適位。平臥位：頭部墊一枕頭，患肩胛下墊一枕頭，患側(cè)上肢肘、腕、指關(guān)節(jié)張開伸直于一枕頭上，患髖關(guān)節(jié)下墊一枕頭，患臀及大腿下墊一枕頭，避免下肢外旋，膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭并微屈向內(nèi)。以上三種臥位交替使用，避免長期受壓。

1.2.3 被動運動 患者病情穩(wěn)定后，護(hù)士協(xié)助患者做患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動運動，每日兩次，活動順序從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，注意動作強(qiáng)度、幅度不宜過大過強(qiáng)，防止各個關(guān)節(jié)部位過屈過伸，如在弛緩期對肩關(guān)節(jié)的被動活動范圍要控制在正常活動度的50%[5]。

1.2.4 按摩 通過按、摩、揉、捏四法促進(jìn)血液及淋巴回流，同時也有利于運動功能恢復(fù)，注意動作要輕柔，緩慢，有節(jié)律地進(jìn)行，對肌張力高的肌群用安撫性質(zhì)的按摩，對肌張力低的肌群以摩擦和揉捏[6]。

1.2.5 床上訓(xùn)練 包括被動運動和主動運動：協(xié)助和指導(dǎo)患者做患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的伸、展、屈等功能訓(xùn)練，上肢做Bobath握手[6]，利用健側(cè)帶動患側(cè)肩上舉，肘屈伸，反復(fù)進(jìn)行。下肢做伸髖屈膝肌的橋式運動，將兩腿屈曲，雙足在臀下平踏床面，伸髖將臀抬離床面?？筛鶕?jù)情況指導(dǎo)患者使用雙側(cè)橋式運動、單側(cè)橋式運動、動態(tài)橋式運動。翻身動作訓(xùn)練：患者仰臥Bobath握手[6]，由健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢，健腿伸到患腿膝關(guān)節(jié)下方，做左右側(cè)方擺動，借助擺動的慣性連同上肢和軀干一起翻向健側(cè)?；蚪?cè)下肢屈曲踏于床面，借助雙上肢左右擺動的力量順勢將身體推向患側(cè)。

1.2.6 坐起及坐位平衡訓(xùn)練 患者翻身移至床邊，患膝自然屈曲，然后頭向上抬，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健手橫過身體在患側(cè)用手推床，把自己推至坐位，雙腳著地，再逐漸進(jìn)行左右及前后平衡訓(xùn)練。

1.2.7 站起及站位平衡訓(xùn)練 患者取坐位，兩腿著地并分開約一腳寬[7]，Bobath握手，雙手前伸，屈髖，身體前傾，重心移至雙腿上，然后抬臀站起。完成站立動作后，再逐漸進(jìn)行平衡訓(xùn)練及重心轉(zhuǎn)移。

1.2.8 步行訓(xùn)練 先練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心轉(zhuǎn)移，再于平衡杠內(nèi)步行，注意上肢的擺動及骨盆的旋轉(zhuǎn)，接著平地步行、實地步行及上下樓梯訓(xùn)練[8]。

1.2.9 日常生活能力（ADL）訓(xùn)練及作業(yè)療法 訓(xùn)練患者進(jìn)餐、穿衣、沐浴、擰毛巾、梳頭，刷牙、壘積木、書寫、擰螺絲等，注意盡量使用患手。

1.2.10 出院指導(dǎo) 讓患者掌握自我康復(fù)訓(xùn)煉的方法后，囑患者出院后還要堅持訓(xùn)煉，循序漸進(jìn)，持之以恒，定期回訪。同時也制定出院后家庭隨訪康復(fù)指導(dǎo)計劃，培訓(xùn)家屬協(xié)助患者完成訓(xùn)練作業(yè)和生活自理。交代家屬在患者訓(xùn)練時采取相應(yīng)的安全防范措施。

表1 入院時及出院時MESSS[4]評分得分比較（±s）

表1 入院時及出院時MESSS[4]評分得分比較（±s）

注：與入院時比較，P＜0.01

組別 n 入院時 出院時 t輕型 52 10.6±3.2 5.5±2.3 9.332中型 50 22.1±5.2 16.2±5.1 5.728重型 12 32.3±2.1 28.3±3.5 3.395

表2 訓(xùn)練前與訓(xùn)練后Fug l-Meyer平衡功能評定結(jié)果比較[n（%）]

1.3 評價方法

采用中國腦卒中患者神經(jīng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MESSS）[4]：最高分45分，最低分0分，輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。Fugl-Meyer平衡功能評定[6]：Ⅰ無支撐坐位;Ⅱ健側(cè)“展翅反應(yīng)”；Ⅲ患側(cè)“展翅反應(yīng)”;Ⅳ支撐站位；Ⅴ無支撐站位；Ⅵ健側(cè)站立;Ⅶ患側(cè)站立。Brunnstrom 6階段評估法[6]：Ⅰ為無隨意運動引出；Ⅱ聯(lián)合反應(yīng)，共同運動；Ⅲ隨意出現(xiàn)的共同運動；Ⅳ共同運動打破，開始出現(xiàn)分離運動；Ⅴ肌張力逐漸恢復(fù)，有分離精細(xì)運動；Ⅵ運動接近正常水平。Barthel指數(shù)[9]評定：內(nèi)容包括進(jìn)食、修飾、如廁、穿衣、洗澡、上下樓梯、轉(zhuǎn)移（床-椅）、活動（步行）、排便控制等10項內(nèi)容，總分為100分，得分越高，獨立性越強(qiáng)，依賴性越小。60分以上者為良，生活基本自理；60～40分者為中度殘疾，生活需要幫助；40～20分者為重度殘疾，生活依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MESSS[4]評定

經(jīng)訓(xùn)練后患者出院時MESSS[4]評定結(jié)果明顯減輕，與入院時相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 Fugl-Meyer平衡功能評定

訓(xùn)練后Fugl-Meyer平衡功能評定結(jié)果[6]明顯好轉(zhuǎn)，與訓(xùn)練前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 Brunnstrom6階段評定[6]

出院3個月后隨訪采用Brunnstrom 6階段評定[6]結(jié)果：Ⅰ級0例，Ⅱ級7例，Ⅲ級27例，Ⅳ級28例，Ⅴ級32例，Ⅵ級20例。

2.4 Barthel指數(shù)[9]評定

出院6個月后隨訪采用Barthel指數(shù)[9]評定日常生活活動能力，結(jié)果良好80例，占70.2%；中度殘疾27例，占23.7%；重度殘疾7例，占6.1%。

3 討論

腦卒中偏癱患者早期給予良肢位的擺放可以防止患肢的攣縮和關(guān)節(jié)畸形；縮短患側(cè)臥位時間，可避免影響靜脈和淋巴回流而加重病情；按摩、被動運動促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，刺激肢體感受器調(diào)節(jié)新陳代謝及神經(jīng)營養(yǎng)功能，從而預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬；促進(jìn)肢體運動功能的恢復(fù)，減少傷殘程度，提高生活質(zhì)量。過去由于護(hù)士康復(fù)醫(yī)學(xué)知識的培訓(xùn)缺乏，致使多數(shù)護(hù)理人員沒有早期康復(fù)護(hù)理干擾的意識與能力[10]。導(dǎo)致許多不應(yīng)有的殘障發(fā)生，以上經(jīng)過康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的結(jié)果表明絕大多數(shù)患者的運動功能和ADL是可以改善和提高的。

過去康復(fù)護(hù)理的概念是護(hù)士緊密配合康復(fù)醫(yī)師或其他康復(fù)專業(yè)人員的工作，對傷、殘、及慢性病患者進(jìn)行護(hù)理。在多數(shù)基層醫(yī)院，缺乏康復(fù)醫(yī)師，也沒有專門的康復(fù)專業(yè)人員，面對越來越多的偏癱患者，筆者所在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及內(nèi)科領(lǐng)導(dǎo)果斷選派護(hù)士到上級醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)修學(xué)習(xí)，旨在讓護(hù)士掌握康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技能并充分運用到實際工作中。通過以上病例出院時MESSS評分[4]結(jié)果，輕、中、重型患者的得分均有不同程度下改善，說明早期實施康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的效果是有效的。另外由于患者入院時都是急或危重的，因此未能使用Fugl-Meyer、Brunnstrom及ADL功能評定，但從以上結(jié)果也可以體現(xiàn)早期實施康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練是可行而有效的。多年前，患者住院期間只能接受常規(guī)的藥物治療及護(hù)理，護(hù)士確實缺乏康復(fù)訓(xùn)練的知識和技能，因而很多患者在自然恢復(fù)階段出現(xiàn)異常運動模式時未能得到糾正而出現(xiàn)韌帶攣縮、關(guān)節(jié)畸形、足內(nèi)翻及畫圈步態(tài)等后遺癥。曾有報道[4]腦卒中后存活者中約75%致殘。而近年來由于患者得到康復(fù)護(hù)士的訓(xùn)練與指導(dǎo)，及時糾正了不良的心態(tài)及異常運動模式，領(lǐng)會了訓(xùn)練的重要性以及康復(fù)訓(xùn)練的技巧，出院后持之以恒的主動訓(xùn)練，因此恢復(fù)的效果比較理想。輕度和大部分中度患者都可以恢復(fù)到正常狀態(tài)。其余的也很少出現(xiàn)足內(nèi)翻或畫圈的步態(tài)，韌帶攣縮，關(guān)節(jié)畸形，這一結(jié)果可以說明早期康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練在偏癱患者康復(fù)過程中起到極其重要的作用。

新農(nóng)活的實施使多數(shù)農(nóng)民的就醫(yī)行為大有改變，基層醫(yī)院便成為他們報銷比例比較可觀的定點就醫(yī)醫(yī)院，因而腦卒中偏癱住院求醫(yī)的患者也相應(yīng)地增多，這就給我們的工作帶來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。利用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)扭轉(zhuǎn)了以往重治療輕康復(fù)、只注意搶救生命，忽略功能恢復(fù)以及認(rèn)為康復(fù)是后期的工作等錯誤觀念[5]。在社區(qū)康復(fù)設(shè)施幾近缺乏的邊遠(yuǎn)山區(qū)，患者及家屬在住院期間得到康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)可為出院后繼續(xù)訓(xùn)煉奠定基礎(chǔ)。

最后應(yīng)該提出的是，本研究所提出的方法是按照患者正常的康復(fù)過程以及康復(fù)比較快的輕型患者，多數(shù)患者在住院期間都不能完全按照以上步驟實施，所以根據(jù)患者的具體情況選擇具體的訓(xùn)練方式比較重要，比如不能站立的患者從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上的訓(xùn)練，還有一些比較精細(xì)的動作，如邁步時重心轉(zhuǎn)移的調(diào)節(jié)，手掌、手指及上/下肢伸、屈肌功能的訓(xùn)練、踝背屈訓(xùn)練等不能一一列出，這需要在實際的操作中領(lǐng)悟。

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