結(jié)腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

張 軍 王 越 葛春林

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬四院腫瘤科，遼寧沈陽 110101；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，遼寧沈陽 110001）

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，臨床上主要采用以手術(shù)治療為主、化療和放療為輔的綜合治療。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，而術(shù)后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致結(jié)腸癌患者死亡的主要原因。本研究應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)行根治術(shù)后的結(jié)腸癌患者的復(fù)發(fā)因素進(jìn)行分析，旨在篩選影響結(jié)腸癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2005年1月選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行根治術(shù)的結(jié)腸癌患者153例，獲隨訪并且資料完整的135例患者作為研究對(duì)象。135例患者中男77例，女58例，年齡33～82歲，中位年齡56歲。右半結(jié)腸癌患者65例，左半結(jié)腸癌患者70例。Dukes’A期25例，B期52例，C期58例。臨床表現(xiàn)，排便習(xí)慣及糞便性狀改變98例，腹痛82例，腹部腫塊39例，腹瀉38例，腸梗阻24例，便血22例。手術(shù)方式包括右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)和乙狀結(jié)腸切除術(shù)，腺癌102例，黏液癌31例，未分化癌2例。復(fù)發(fā)病例經(jīng)病理、CT或B超證實(shí)。病理通過再次手術(shù)或腸鏡檢查獲得，復(fù)發(fā)22例患者中，6例再次行手術(shù)治療。

1.2 隨訪

本組共135例患者獲得隨訪，隨訪率為88.24%。術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次，截止時(shí)間為2005年1月，中位隨訪時(shí)間42個(gè)月（1～60個(gè)月）。隨訪方式采取電話、信訪和門診復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0軟件。根據(jù)數(shù)據(jù)類型，計(jì)數(shù)資料組間比較用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)。腫瘤復(fù)發(fā)的單因素分析采用Kaplan-Meier法，并行Logrank檢驗(yàn)。對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素再行Cox多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況

全組患者復(fù)發(fā)率為16.3%（22/135），最常見的復(fù)發(fā)部位為吻合口45.5%（10/22）。術(shù)后復(fù)發(fā)在3~5年內(nèi)出現(xiàn)者占72.7%（16/22）。

2.2 影響腫瘤復(fù)發(fā)的單因素分析

對(duì)14個(gè)因素進(jìn)行單因素分析，得出4個(gè)顯著性因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、Dukes’分期和腫瘤細(xì)胞分化程度對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有影響，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異（P＜0.05）。而民族、性別、年齡、血型、有無梗阻、腫瘤大體形態(tài)、腫瘤部位、腫瘤組織類型、腫瘤活動(dòng)度、術(shù)前CEA水平對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)等比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響腫瘤復(fù)發(fā)的單因素分析

2.3 影響腫瘤復(fù)發(fā)的多因素分析

將4個(gè)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有影響的因素通過Cox模型經(jīng)行多因素分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤細(xì)胞分化程度是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。見表2。

表2 影響腫瘤復(fù)發(fā)的Cox多因素分析

3 討論

結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致結(jié)腸癌患者死亡的主要原因，是影響患者術(shù)后生存期的重要因素[1-2]。因此確定術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素具有重要意義。雖然結(jié)腸癌和直腸癌同屬大腸癌，其生物學(xué)行為有相似之處，但由于結(jié)腸和直腸解剖部位、動(dòng)脈血供、神經(jīng)支配和靜脈、淋巴回流途徑的不同，造成結(jié)腸癌與直腸癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)方式、治療方法及預(yù)后均有所不同。因此，本文僅對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)因素進(jìn)行分析。

本研究Cox多因素分析結(jié)果顯示：腫瘤細(xì)胞分化程度是影響腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其相對(duì)危險(xiǎn)度為5.61，95%可信區(qū)間為（2.57～12.25），說明腫瘤細(xì)胞分化不良患者腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加5.61倍。國外學(xué)者的研究結(jié)果也將腫瘤細(xì)胞分化程度作為獨(dú)立預(yù)后因素。Luis等[3]對(duì)124例淋巴結(jié)陰性的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行平均期為11.7年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度是影響術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要因素之一，高分化、中分化、低分化組術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為15.5%、26.2%、33.3%，中分化和低分化術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)度分別是高分化者的2.1倍和8.9倍?？赡苁且?yàn)槟[瘤細(xì)胞分化程度越差，生長潛能越強(qiáng)，分裂越迅速，越容易向結(jié)腸周圍組織、毛細(xì)血管、淋巴管侵襲和轉(zhuǎn)移。

另外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其相對(duì)危險(xiǎn)度為3.94，95%可信區(qū)間為2.05～7.59，說明有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加3.94倍。國內(nèi)任鏡清等[4]也支持此觀點(diǎn)。Radespiel-Troger等[5]還發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移亦存在影響。術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)隨著轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目的增加而增加。無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者術(shù)后5年無瘤生存率為91%。1～3個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者為74%，4～7個(gè)轉(zhuǎn)移者為43%，8～27個(gè)轉(zhuǎn)移者僅為20%。

還有其他學(xué)者研究表明Dukes’分期是影響腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。本組單因素分析顯示Dukes’分期與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)，但多因素分析顯示Dukes’分期與其無關(guān)?？赡芤?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移影響Dukes’分期，在Cox多因素分析中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移取代Dukes’分期進(jìn)入多因素分析模型。

綜上所述，通過Cox多因素回歸分析表明，腫瘤細(xì)胞分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)腸癌患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，且均為危險(xiǎn)因素。所以對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)后的患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，必要時(shí)予術(shù)后輔助治療以減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，從而提高生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間。

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