急性心肌梗死患者心臟康復(fù)程序的應(yīng)用療效觀察

車偉軍

（廣東省中山市陳星海醫(yī)院，廣東中山528415）

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高和人民生活水平的改善，急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)，且具有較高的病死率。在AMI早期實(shí)施康復(fù)治療，能促進(jìn)患者近期心理和機(jī)體的康復(fù)進(jìn)程，使經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，縮短住院時(shí)間；遠(yuǎn)期效果可使病死率降低，因此康復(fù)治療已被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。目前，冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的應(yīng)用及高昂的醫(yī)療費(fèi)用使AMI急性期的住院天數(shù)減少，患者的心理、機(jī)體狀況和生存質(zhì)量對(duì)患者的康復(fù)醫(yī)療有關(guān)鍵作用，降低了因焦慮情緒導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率[1]，本研究選擇筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科2008年1月～2010年2月收治的AMI患者120例，行早期心臟康復(fù)程序，對(duì)其在對(duì)患者心絞痛及心功能分級(jí)、生活自理和精神狀態(tài)狀況的改善效果做回顧性分析，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組AMI患者120例，男65例，女55例；年齡39～81歲，平均61.7歲；均符合WHO制訂的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)心電圖、臨床表現(xiàn)、血清酶學(xué)檢查后確診，梗死部位：前壁75例，下后壁30例，復(fù)合15例；心律失常79例；心功能Ⅰ級(jí)81例，Ⅱ級(jí)39例；患者既往有抽煙史者63例，高血壓71例，糖尿病29例，血脂異常87例，發(fā)病至入院時(shí)間為（2.0±1.7）d，靜脈溶栓72例。隨機(jī)將患者分為兩組，觀察組60例采用早期心臟康復(fù)程序訓(xùn)練，對(duì)照組60例采用常規(guī)治療。兩組患者在年齡、性別、病程、病情、梗死部位、并發(fā)癥、入院時(shí)間、心功能分級(jí)和靜脈溶栓上比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組在治療上都采取常規(guī)方法。觀察組在患者入院后第2天即有專職護(hù)理人員和醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)和知識(shí)宣教，參照日本東北大學(xué)[3]及筆者所在醫(yī)院自定的心臟康復(fù)程序步驟和方案行下床步行和肢體活動(dòng)訓(xùn)練，時(shí)間為2周。囑患者第1天臥床，護(hù)理人員協(xié)助其進(jìn)食，被動(dòng)行肢體活動(dòng)，讓患者了解相關(guān)康復(fù)知識(shí)內(nèi)容，消除其思想顧慮，增強(qiáng)其康復(fù)的信心；第2～4天，患者仍為臥床休息，肢體、關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，護(hù)理人員可協(xié)助其刷牙、洗臉，自我進(jìn)食，從床上坐起；第5～6天，患者可下床站立，可在床邊置放坐椅，護(hù)理人員可協(xié)助其在房間內(nèi)行緩慢行走；第7～8天，患者可與探訪者進(jìn)行交流，在病區(qū)緩步行走，可自己洗澡、更衣；第11～14天，患者可以在護(hù)理人員協(xié)助下上下1～2層樓，步子要緩慢，對(duì)出院活動(dòng)量進(jìn)行模仿訓(xùn)練，日?；顒?dòng)要完全自理，即可辦出院手續(xù)。

1.3 出院后隨訪

患者在出院后進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，包括心功能（分級(jí)按NYHA方案進(jìn)行）及心絞痛（分級(jí)依據(jù)加拿大心血管協(xié)會(huì)方案進(jìn)行）分級(jí)、精神狀態(tài)和生活自理能力。其中生活自理能力指數(shù)評(píng)定采用改良的Bathel，包括大小便、修飾（刷牙、梳頭、洗臉、剃須）、吃飯、入側(cè)、活動(dòng)、從床至椅轉(zhuǎn)移、上樓梯、穿衣、洗澡等10個(gè)總分為100分的項(xiàng)目。0分：提示患者無(wú)自理能力；5～45分：有部分日常自理能力；50～90分：患者基可可自理日常生活；100分：完全可生活自理。同時(shí)采用焦慮量表及醫(yī)院抑郁量表（HADS）對(duì)精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定：項(xiàng)目包括14項(xiàng)，42分為滿分。輕度焦慮為0～13分，中度焦慮為14～27分，重度焦慮為27～42分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)觀察組和對(duì)照組均行3個(gè)月的隨訪，兩組在心功能、心絞痛分級(jí)、精神狀態(tài)和生活自理能力方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 隨訪3個(gè)月兩組患者資料比較[n（%）]

3 討論

AMI的發(fā)生率逐年增高，對(duì)患者的生存質(zhì)量和生命健康造成了極大威脅，如何降低本病死亡率，有效并及時(shí)的開展治療，促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程，提高生存質(zhì)量為關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4-5]。心肌梗死后患者出現(xiàn)左室形態(tài)、大小及室壁厚度的改變，與患者的預(yù)后和康復(fù)密切關(guān)聯(lián)。研究表明，HADS焦慮量表評(píng)分和Barthel在對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)可信效和有效度均較高，對(duì)患者的精神狀態(tài)和生活自理能力能有效評(píng)定，本研究證明，經(jīng)過(guò)兩周的心臟康復(fù)程序訓(xùn)練，患者的精神狀態(tài)和生活自理能力有顯著的提高。

康復(fù)醫(yī)療使循環(huán)血量在長(zhǎng)期臥床的情況下減少，還可避免血栓栓塞疾病、墜積性肺炎和精神抑郁的發(fā)生，AMI治療的最近臨床進(jìn)展，特別是早期靜脈溶栓治療和急診介入治療的廣泛開展，使患者的愈后效果明顯提高，減少了梗死的面積。早期康復(fù)治療對(duì)并發(fā)癥和死亡的發(fā)生并不存在影響，可使患者恢復(fù)最佳的心理、生理和工作狀態(tài)，避免冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)生病變及惡化，有效緩解心絞痛，同時(shí)減少再梗死的危險(xiǎn)性，使患者的生命延長(zhǎng)，并且可恢復(fù)工作和日常生活能力[6-8]。

AMI患者的出院時(shí)間、開始運(yùn)動(dòng)時(shí)間，目前一般認(rèn)為早出現(xiàn)、早活動(dòng)較好，對(duì)AMI患者在早期進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)心電穩(wěn)定性、左室功能、住院期病死率均是安全可行的，無(wú)不利因素的發(fā)生。當(dāng)患者為急性心肌梗死時(shí)，心絞痛患者在梗死后不一定要把所有活動(dòng)均停止，可在用藥的情況下把活動(dòng)量減輕，但對(duì)心律失常的患者要另外對(duì)待。

有文獻(xiàn)證實(shí)，焦慮水平的提高會(huì)增加冠脈事件的危險(xiǎn)度，使冠心病患者的死亡率上升[9-11]，精神應(yīng)激可誘發(fā)患者出現(xiàn)心肌缺血，不良情緒刺激為AMI患者發(fā)生的精神應(yīng)激因素?；颊唛L(zhǎng)期抑郁、焦慮會(huì)使垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，增加去甲腎上腺濃度，加速粥樣硬化斑塊的內(nèi)部損傷進(jìn)程。去甲腎上腺素量過(guò)多，會(huì)使血小板發(fā)生激活反應(yīng)，血管收縮物質(zhì)及多種促凝物質(zhì)釋放，導(dǎo)致血栓和冠狀動(dòng)脈痙攣形成，成為AMI患者冠脈事件的誘發(fā)因素，本次研究表明，心臟康復(fù)程序可改善患者的心功能，使心絞痛癥狀發(fā)生改善，冠脈事件發(fā)生率降低，并使患者保持積極樂(lè)觀情緒，增加機(jī)體康復(fù)和對(duì)生活抱有美好希望的信心。

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