宮腔鏡治療宮腔粘連105例療效及安全性分析

林洋洋 徐婉芳 李巧儀

（廣東省東莞市婦幼保健院，廣東東莞523000）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是一種婦科常見(jiàn)病，發(fā)生率通常為0.10%～0.41%[1]，是導(dǎo)致女性不孕癥的病因之一，引起IUA的主要病因是創(chuàng)傷與感染，近年來(lái)隨著人工流產(chǎn)的增加其發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。筆者所在醫(yī)院對(duì)105例宮腔粘連患者進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)診治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2007年1月～2009年12月婦科診治的105例宮腔粘連患者，年齡24～43歲，平均28歲。82例臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性不孕；10例為原發(fā)性不孕；78例表現(xiàn)為月經(jīng)量減少；10例表現(xiàn)為閉經(jīng)；54例表現(xiàn)為周期性腹痛。有診刮史者23例；82例繼發(fā)性不孕患者中全部有人工流產(chǎn)史或清宮史，最多5次。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 全部患者宮腔鏡診治前均行陰道B超檢查，提示子宮內(nèi)膜回聲異常；行子宮輸卵管碘油造影，提示宮腔狹小25例，宮腔偏小10例；常規(guī)婦科檢查，排除生殖道急性炎性反應(yīng)。術(shù)前宮頸插管軟化宮頸。

1.2.2 手術(shù)方法 宮腔鏡選用日本Olympus公司生產(chǎn)的宮腔鏡及相關(guān)配套設(shè)備，采用生理鹽水作為膨?qū)m液。宮腔鏡緩慢置入宮頸管后，仔細(xì)觀察宮頸管、宮腔形態(tài)及兩側(cè)輸卵管開(kāi)口情況，明確粘連部位，程度進(jìn)行分類。經(jīng)宮腔鏡操作孔置入微型剪分離粘連至宮頸及宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)，如為輕度膜性粘連予刮匙刮除粘連組織，對(duì)有生育要求者行輸卵管插管通液，輸卵管通暢者82例，輸卵管阻塞者10例同時(shí)行腹腔鏡檢查并行輸卵管造口術(shù)加盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)畢前宮腔放置“O”型節(jié)育環(huán)。手術(shù)過(guò)程中，所有患者均在B超監(jiān)護(hù)下完成手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.2.3 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)3個(gè)月及人工周期治療3個(gè)周期；術(shù)后3個(gè)月詢問(wèn)月經(jīng)變化及腹痛情況，再次行宮腔鏡檢查，取環(huán)，觀察宮腔成形情況，術(shù)中行輸卵管插管通液術(shù)了解輸卵管通暢情況；不孕癥患者隨訪至妊娠分娩。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮腔粘連的診斷分類參見(jiàn)《實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)粘連性質(zhì)分：膜性粘連、纖維結(jié)締組織性粘連、肌性粘連；根據(jù)粘連累及范圍分：輕度（粘連范圍小于1/3）、中度（粘連范圍1/3～2/3）、重度（粘連范圍＞2/3）；根據(jù)粘連部位分：宮腔粘連、內(nèi)口及宮腔粘連、單純內(nèi)口粘連。

2 結(jié)果

2.1 宮腔粘連程度與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短的比較

本組病例根據(jù)《實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)：輕度69例、中度31例、重度5例；膜性粘連63例、纖維結(jié)締組織性粘連39例、肌性粘連3例；6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并子宮內(nèi)膜息肉、3例合并黏膜下子宮肌瘤。105例宮腔鏡手術(shù)103例1次順利完成，2例因粘連嚴(yán)重，行部分分離，囑3個(gè)月后再次手術(shù)。所有患者無(wú)一例發(fā)生子宮穿孔、大出血、電解質(zhì)紊亂、氣體栓塞等并發(fā)癥。手術(shù)中出血量5～20mL，手術(shù)時(shí)間在10～50min，宮腔粘連程度與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 宮腔粘連程度與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短的比較

2.2 術(shù)后隨訪隨訪情況

術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常率98.1%（103/105）；月經(jīng)量減少患者術(shù)后經(jīng)量增多率100.0%（78/78），其中經(jīng)量恢復(fù)正常率76.9%（60/78）；閉經(jīng)患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)率90.0%（9/10）；腹痛患者術(shù)后緩解率100.0%，完全緩解92.6%（50/54），好轉(zhuǎn)7.4%（4/54）；不孕癥患者92例，術(shù)后妊娠分娩53例（57.6%）。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，無(wú)再次宮腔粘連發(fā)生。

3 討論

宮腔粘連的診斷傳統(tǒng)上依靠病史、子宮輸卵管碘油造影、陰道B超等方法，存在較大的局限性。宮腔鏡直視下診斷宮腔粘連，能明確粘連的程度、性質(zhì)、范圍，并且能對(duì)術(shù)后宮腔恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥較少見(jiàn)，發(fā)生率約3%[3]，主要有子宮穿孔、出血、水電解質(zhì)紊亂、感染等，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為子宮穿孔。

本組病例手術(shù)時(shí)間10～50min，出血5～20mL，無(wú)一例患者發(fā)生并發(fā)癥。對(duì)于子宮腔內(nèi)粘連、瘢痕、宮腔變形、封閉患者，手術(shù)操作不當(dāng)或過(guò)深可引起子宮壁的損傷甚至子宮穿孔，因此手術(shù)可在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行[4]。本組病例手術(shù)過(guò)程全部在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，對(duì)于2例重度粘連者進(jìn)行部分分離，并囑3個(gè)月后再次手術(shù)，以避免子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)者操作時(shí)須注意全面探查宮腔，正確掌握宮腔鏡手術(shù)操作，熟悉正常宮腔的解剖特點(diǎn)。

本組病例術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常率98.1%；月經(jīng)量減少患者術(shù)后經(jīng)量增多率100.0%，經(jīng)量恢復(fù)正常76.9%；閉經(jīng)患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)率90.0%；腹痛患者術(shù)后緩解率100.0%，完全緩解92.6%，好轉(zhuǎn)7.4%（4/54）；不孕癥患者92例，術(shù)后妊娠分娩53例（57.6%），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)相仿。對(duì)于有生育要求的患者，宮腔鏡下可同時(shí)行輸卵管插管通液術(shù)，必要時(shí)可行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療盆腔粘連。術(shù)后宮內(nèi)置節(jié)育環(huán)及行人工周期治療能有效防止宮腔再粘連。

總之，上述資料顯示宮腔鏡下分離宮腔粘連安全性好、有效率高、手術(shù)時(shí)間短、出血少、組織損傷小。手術(shù)配合術(shù)后置宮內(nèi)節(jié)育器及人工周期治療，是治療宮腔粘連的有效方法。

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[4] 靳淋，段開(kāi)俊，成九梅，等.B超與腹腔鏡監(jiān)護(hù)宮腔鏡宮腔粘連切除的體會(huì)[J].中國(guó)婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（1）：57-58.