門靜脈高壓癥術(shù)后神經(jīng)精神并發(fā)癥臨床分析

張津瑋

河南平頂山市第一人民醫(yī)院肝膽外科 平頂山 467000

門靜脈高壓癥[1]是指由不同原因在門靜脈的不同部位發(fā)生阻塞,以致血流淤滯,門靜脈壓力增高,繼發(fā)地引起脾腫大和脾功能亢進(jìn),食管、胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血和出現(xiàn)腹腔積液等一系列癥狀的綜合表現(xiàn)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。主要采取手術(shù)治療,我們對(duì)門靜脈高壓癥術(shù)后神經(jīng)精神并發(fā)癥進(jìn)行研究,匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2005-01～2011-01進(jìn)行外科手術(shù)治療門靜脈高壓癥患者298例,均經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、組織病理學(xué)、生物化學(xué)和免疫學(xué)等檢查,依據(jù)1983年中華外科學(xué)會(huì)武漢全國(guó)門靜脈高壓癥專題討論會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。其中男190例,女108例。年齡39～68歲,平均52.9歲。肝炎性肝硬化188例,血吸蟲性肝硬化l 2例,酒精性肝硬化88例,其他原因10例。肝功能按Child分級(jí):A級(jí)158例,B級(jí)90例,C級(jí)50例。

1.2 手術(shù)方法及分組 斷流術(shù)組(脾切除+門奇斷流)97例,分流術(shù)組(脾切除+近端脾腎或脾腔分流)91例,聯(lián)合手術(shù)組(脾切除+門奇斷流+近端脾腎或脾腔分流)110例。

1.3 神經(jīng)精神并發(fā)癥臨床癥狀 術(shù)后3周內(nèi)神經(jīng)精神系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)的癥狀有精神性焦慮表現(xiàn)為神經(jīng)過(guò)敏、伴有恐懼和抑郁、坐立不安、煩躁;軀體性焦慮表現(xiàn)為心悸、發(fā)抖;譫妄型精神障礙表現(xiàn)為急性精神混亂狀態(tài)、失去定向力、言語(yǔ)錯(cuò)亂、躁狂、出現(xiàn)譫妄反應(yīng);睡眠障礙表現(xiàn)為入睡困難、早醒、睡眠不穩(wěn)、多夢(mèng);幻覺(jué)表現(xiàn)為幻聽(tīng)、幻視、視物變形、被害妄想;神經(jīng)衰弱綜合征表現(xiàn)為頭痛、肢體無(wú)力、注意力不集中;失語(yǔ)癡呆、緘默閉鎖、癲。

1.4 觀察內(nèi)容 觀察各組出現(xiàn)神經(jīng)精神并發(fā)癥例數(shù)及發(fā)生率;觀察各組遠(yuǎn)期再出血率。

2 結(jié)果

對(duì)各組病例進(jìn)行神經(jīng)精神并發(fā)癥發(fā)生情況及遠(yuǎn)期再出血率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并進(jìn)行比較,具體見(jiàn)表1。

表1 各組神經(jīng)精神并發(fā)癥及遠(yuǎn)期再出血率 [例(%)]

3 討論

目前門靜脈高壓癥手術(shù)治療常用的方法為靜脈高壓癥斷流術(shù)(gastroesophageal devascularization,GD)、分流術(shù)(portasystemicshunt,PSS)、聯(lián)合斷分流術(shù)[2]?；颊呓?jīng)歷手術(shù)的創(chuàng)傷刺激而出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng),引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂:大腦皮層和邊緣系統(tǒng)的釋放去甲腎上腺素增加;額葉皮層和中腦的釋放多巴胺增加和代謝增多;下丘腦-垂體-腎上腺軸過(guò)度反應(yīng)致促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇過(guò)度分泌[3]。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),難度大,對(duì)機(jī)體損傷也大,術(shù)中輸血輸液量大,血流動(dòng)力學(xué)驟然變化易導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水、腦細(xì)胞低氧等,這些因素都會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)精神并發(fā)癥的發(fā)生。

通過(guò)對(duì)不同手術(shù)方式各組進(jìn)行觀察,分流組神經(jīng)精神并發(fā)癥發(fā)生率30.76%最高,分流斷流聯(lián)合組神經(jīng)精神并發(fā)癥發(fā)生率10.00%,斷流組神經(jīng)精神并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.09%,分流組明顯高于其他組。而術(shù)后遠(yuǎn)期再出血率斷流組最高達(dá)21.64%,分流組再出血率10.98%,分流斷流聯(lián)合組再出血率10.0%。

門體分流術(shù)使門靜脈向腔靜脈進(jìn)行血流分流,從而降低了門靜脈壓力,進(jìn)而達(dá)到防止食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的。分流術(shù)可立即止血,并且遠(yuǎn)期止血效果滿意,分流術(shù)的主要問(wèn)題是對(duì)門靜脈的血流影響較大,使門靜脈向肝血流減少,甚至出現(xiàn)離肝血流,來(lái)自胃腸道的有害物質(zhì)如氨等亦可不經(jīng)過(guò)肝臟直接作用于腦組織,易發(fā)生神經(jīng)精神癥狀發(fā)生[4],尤其是大口徑吻合的門腔分流術(shù)更易發(fā)生。

斷流術(shù)維持門靜脈的向肝血流。斷流術(shù)后門靜脈壓不是降低,而是增高,從而保證了人肝門靜脈血的增加。門靜脈血中含有營(yíng)養(yǎng)因子,尤其是胰腺血流中的胰島素和胰高血糖素,對(duì)維持正常肝臟組織結(jié)構(gòu)和生理功能起到了極其重要的作用,從而有利于肝細(xì)胞再生及其功能的改善,術(shù)后不易發(fā)生神經(jīng)精神并發(fā)癥發(fā)生率,患者的生存率和勞動(dòng)的恢復(fù)率均優(yōu)于分流術(shù)。

聯(lián)合斷流和分流術(shù)理論上兼有斷流術(shù)和分流術(shù)的優(yōu)點(diǎn):切除了脾臟,離斷了門奇之間的反常血流而達(dá)到止血目的;分流后降低了門靜脈壓力,使門靜脈高壓有所緩解,減少或延緩新生側(cè)支循環(huán)的形成,減輕門靜脈高壓性胃病,減少再出血的發(fā)生率。既能有效控制食管曲張靜脈破裂出血,又能保持有效的門靜脈血流向肝臟,總的療效較以往單一的斷流術(shù)或分流術(shù)好,因此,聯(lián)合斷流和分流術(shù)是治療門脈高壓癥較理想的一種術(shù)式[5];但斷流術(shù)和分流術(shù)的聯(lián)合術(shù)式,創(chuàng)傷大,操作復(fù)雜,應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

總之,門靜脈高壓癥術(shù)后神經(jīng)精神并發(fā)癥與手術(shù)方式有關(guān),分流術(shù)容易引起神經(jīng)精神并發(fā)癥,而斷流術(shù)神經(jīng)精神并發(fā)癥較少,但再出血率高,聯(lián)合斷流和分流術(shù)既能夠降低術(shù)后神經(jīng)精神并發(fā)癥,又能夠減少再出血率,是治療門脈高壓癥較理想的一種術(shù)式。

[1] 張瑩,別平,石承先,等.脾切除加斷流術(shù)治療門靜脈高血癥并發(fā)上消化道出血的療效觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,27(23):2 396-2 397.

[2] 馬優(yōu)鋼,陳漢,吳孟超.改良Suginra手術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效評(píng)價(jià)[J].中華普通外科雜志,2002,17(3):135-136.

[3] 冷希圣.肝移植時(shí)代如何看待門靜脈高壓癥的斷流術(shù)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2000,72(1):1-3.

[4] 蔡景修.門靜脈高壓癥外科治療的探討[J].消化外科,2004,3(4):229-231.

[5] 張俊勇,蒯景華,賈繼東,肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響[J].中華肝臟病雜志,2009,17(4):263.