急性腦梗死患者甲狀腺激素變化及其臨床意義

張秀海 王艷玲 郭愛香 王九云 柳祥忠 張 贇 郭予東

河南安陽市安鋼職工總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安陽 455004

近年來隨著神經(jīng)內(nèi)分泌學的研究進展,有關腦梗死患者內(nèi)分泌方面的病理、生理意義受到普遍關注。急性腦梗死不僅造成神經(jīng)系統(tǒng)結構與功能的損害,而且可導致一系列內(nèi)分泌及代謝方面的變化。腦梗死的發(fā)病與多種因素相關,已有報道提示腦梗死病人中存在甲狀腺功能異常,且改變的程度與預后相關[1-2]。我們通過對急性腦梗死患者甲狀腺激素檢測分析,探討急性腦梗死患者血中甲狀腺激素水平的改變及其臨床意義,以期為急性腦血管病患者的病情與預后評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇我科2010-10～2011-05 65例急性腦梗死住院患者,男35例,女30例;年齡45～69歲,平均(63.6±7.6)歲。根據(jù)第4屆全國腦血管病學術會議制定的腦梗死標準診斷[3],65例均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診,同時有下列情況之一者不列入研究對象:(1)腔隙性腦梗死者;(2)心、肝、肺、腎等重要周圍臟器有較嚴重疾病者;(3)甲狀腺疾病及其他內(nèi)分泌疾病者;(4)正在服用對下丘腦-垂體-靶腺軸藥物有影響者。對照組50例門診健康體檢者,男27例,女23例;年齡48～70歲,平均(64.2±6.9)歲。無心、肺、腦及內(nèi)分泌疾病,并于檢測前2個月內(nèi)未用過影響甲狀腺功能的藥物。2組患者年齡、性別等因素差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 檢測方法 所有研究對象均于清晨空腹抽取肘靜脈血5m L后(住院患者為入院次日及治療后14 d,對照組體檢者為體檢當日),應用美國BEKMAN ACCESSⅠ全自動化學發(fā)光免疫分析儀,使用配套試劑進行檢測,操作按說明書進行。正常參考值:三碘甲狀腺原氨(T3)1.34～2.73 nmol/L,游離三碘甲狀腺原氨(FT3)3.80～8.00 pmo l/L,甲狀腺素(T4)為78.40～157.40 nmol/L,游離甲狀腺素(FT4)7.90～14.40 pmol/L,促甲狀腺激素(TSH)為0.34～5.60 u IU/m L。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)用EXCEL建庫,采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗及方差分析進行處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

甲狀腺激素水平T4、FT4、TSH在治療前后各組與對照組相比無顯著差異(P＞0.05)。T3在治療前較對照組明顯降低(P＜0.05),FT3治療前與對照組相比降低更顯著(P＜0.01),在治療后T3、FT3與對照組相比無顯著差異(P＞0.05),結果見表1。

表1 2組血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平 (ˉ±s)

表1 2組血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平 (ˉ±s)

注:與對照組相比,*P＜0.05,與對照組相比,△P＜0.01

組別n T3(nmol/L)FT3(pmol/L)T4(nmol/L)FT4(pmol/L)TSH(u IU/m L)腦梗死治療前65 1.12±0.46*2.75±0.51△101.32±16.47 11.86±3.29 1.28±0.11腦梗死治療后65 1.61±0.53 4.42±0.39 102.82±14.59 12.08±3.57 1.36±0.43對照組50 1.78±0.37 4.53±0.48 103.11±15.65 12.37±3.48 1.47±0.63 F .347 P1/2 0.016 0.007 0.575 0.627 0.662 P1/3 0.011 0.004 0.531 0.734 0.618 P2/3 0.645 0.733 0.843 0.816 0.799 7.267 7.651 6.864 7.399 7

3 討論

甲狀腺分泌四碘甲狀腺原氨酸(T4)和少量三碘甲狀腺原氨酸(T3)。T3是體內(nèi)甲狀腺素的活性形式。正常人體內(nèi)85%的T3系由組織中T4經(jīng)肝、腎的5'-脫碘酶轉(zhuǎn)換而來。機體在疾病狀態(tài)或應激狀態(tài)反應時,由于T4向T3轉(zhuǎn)化障礙,導致T3降低,T4正常或降低,反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)顯著升高,TSH通常在正常范圍,這種臨床變化稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthy roid sick syndrome,ESS)。這不是甲狀腺本身病變的結果,也不代表甲狀腺功能異常,而是這樣可以防止嚴重疾病時體內(nèi)甲狀腺素的過強代謝作用使機體維持最低的代謝率,免于過度消耗能量,從而對機體起到保護作用[4]?；颊呒谞钕俟δ軝z測指標的異常是因下丘腦-垂體-甲狀腺軸、甲狀腺素與血漿蛋白的結合、組織對甲狀腺激素的攝取、甲狀腺素與受體間相互作用等的調(diào)節(jié)發(fā)生變化及甲狀腺激素代謝異常所致,這些異常一般是可逆的[5]。國內(nèi)外研究報道[1-2],甲狀腺水平的變化與疾病嚴重程度相關。

急性腦梗死患者由于腦結構的破壞、腦水腫、腦血液循環(huán)障礙等因素可直接或間接損害下丘腦和垂體,引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂。近年來,有研究報道[6],急性腦血管病后存在下丘腦-垂體的病理改變,用免疫組織化學方法研究發(fā)現(xiàn)垂體前的腺細胞和下丘腦核團處的分泌細胞表現(xiàn)腫脹和空泡變性,這種改變是可逆的。本文資料顯示,急性腦血管病患者急性期血清甲狀腺激素水平T4、FT4、TSH在各組與對照組相比差異無顯著(均為P＞0.05)。T3較對照組明顯降低(P＜0.05),FT3與對照組相比降低更顯著(P＜0.01),提示急性腦梗死不僅可引起神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能的損害,而且由于腦水腫,腦血液循環(huán)障礙造成丘腦-垂體-靶腺軸結構損害和功能紊亂。臨床上經(jīng)抗凝、抗血小板聚集、擴容等綜合治療,改善了腦循環(huán),緩解了大腦缺氧狀態(tài),腦組織缺血、缺氧得到改善,使組織中5'-脫碘酶活性增強,T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3增加,治療后測定T3、FT3水平與正常對照組差異無統(tǒng)計學意義,也證實了這個問題。因此甲狀腺激素測定對腦梗死患者的病情程度、治療效果和預后的判斷有一定的指導意義。

對ESS患者是否應使用甲狀腺激素治療的問題仍存在較大爭議[7]。ESS曾被定義為“是在非甲狀腺疾病的壓力下使代謝需求降到最低的一種機體適應性反應”,而且大多數(shù)低T3綜合征患者隨著原發(fā)疾病的緩解甲狀腺激素水平自行糾正,如果人為給予甲狀腺激素治療,提高血清甲狀腺激素水平到正常范圍,并不能改善ESS病人的預后。相反,人為地提高機體代謝率,促使機體負氮平衡,加重蛋白質(zhì)消耗和增加心臟負荷,反而會使原發(fā)疾病惡化。故大多數(shù)學者認為此類患者不應常規(guī)給予甲狀腺激素制劑治療。但也有學者認為,ESS患者合并低甲狀腺素水平是因全身疾病導致中樞甲狀腺功能減低,因此即使甲狀腺激素水平降低,TSH也不會升高。鑒于甲狀腺功能減低的諸多不良后果,而ESS又是預測患者病死率的獨立危險因子,故這些學者認為應該補充甲狀腺激素糾正ESS患者的甲狀腺功能異常。De Groot[8]曾總結認為目前在動物試驗中沒有明確的證據(jù)證實T4或T3對ESS的治療是有害的,也沒有充足的證據(jù)認為它是有益的。因此,對于ESS選擇“觀察等待策略”還是選用“藥物干預策略”,有待于臨床的進一步研究。

[1] 黃寧芳.急性腦血管病患者血清FT3、FT4、TSH的含量變化特點及臨床意義[J].右江民族醫(yī)學院學報,2008,30(4):37-38.

[2] Iervasi G,Pingitore A,Landi P,et al.Low-T3syndrome:a strong prognostic predictor of death in patients w ith heart disease[J].Circu-lation,2003,107(5):708-713.

[3] 中華醫(yī)學會神經(jīng)科分會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[4] Adler SM,W artofsky L.The nonthyroidal illness syndrome[J].Endocri-nolMetab Clin North Am,2007,36(3):657-672.

[5] 楊丹英,趙詠桔.正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征在不同疾病狀態(tài)中的表現(xiàn)及治療進展[J].國際內(nèi)科學雜志,2009,36(12):710-714.

[6] 黃煥章,周丹,李洪,等.腦梗死患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能變化的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(17):37-38.

[7] Stathatos N,Wartofsky L.The eu thyroid sick syndrome:is there a physiologic rationale for thyroid hormone treat men[J].J Endocrinol Invest,2003,26(12):1 174-1 179.

[8] De Groot LJ.Non-thyroidal illness syndrome is amanifestation of hypothalamic-pituitary dysfunction,and in view of current evidence,should be treated with appropriate replacement therapies[J].Crit Care Clin,2006,22(1):57-86.