小劑量尿激酶溶栓治療急性腦梗死臨床觀察

孫高慧 高志強(qiáng) 高俊風(fēng) 賈 鵬

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南京 210011

急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見(jiàn)的腦卒中類型,占全部腦卒中的60%～80%。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)[1]。超早期腦梗死溶栓治療目前認(rèn)為是最為有效的治療措施。近年來(lái),溶栓治療也愈來(lái)愈受到神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的重視。于2008—2009年我科應(yīng)用小劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者19例,取得較好臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性腦梗死患者共19例,男13例,女6例;年齡45～75歲,平均61.6歲,19例均為突然發(fā)病,均符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],溶栓距發(fā)病時(shí)間2～6 h,平均3.3 h;既往有高血壓者15例,糖尿病者4例。

1.2 溶栓入選標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～80歲;(2)發(fā)病6 h內(nèi);(3)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1 h,且比較嚴(yán)重;(4)腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變;(5)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個(gè)月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù);近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。(2)近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史,但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。(4)體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。(5)已口服抗凝藥,且INR＞1.5;48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(AFIT超出正常范圍)。(6)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L,血糖＜2.7 mmol/L。(7)血壓:收縮壓＞180 mm Hg,或舒張壓＞100mm H g。(8)妊娠。(9)不合作。

1.3 治療方法 采用麗珠集團(tuán)麗珠制藥有限公司生產(chǎn)的注射用尿激酶50～70萬(wàn)單位加入生理鹽水100m L,30m in內(nèi)靜滴。在溶栓過(guò)程中全程心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察顱腦、牙齦、皮膚、黏膜、消化道、泌尿系等是否有出血并發(fā)癥。同時(shí)給予清除自由基、腦保護(hù)劑等支持及對(duì)癥治療。溶栓24 h后給予口服腸溶阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d治療,24 h后復(fù)查頭顱CT。

1.4 療效評(píng)價(jià) 應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及評(píng)定日常生活指數(shù)的Barthel Index評(píng)分量表,在溶栓前、溶栓后24 h、溶栓后10 d分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分,同時(shí)觀察患者顱腦、牙齦、皮膚、黏膜、消化道、泌尿系等有無(wú)出血并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)。根據(jù)全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定療效[2]。療效判定包括:痊愈、基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無(wú)變化、惡化。根據(jù)NIHSS評(píng)分計(jì)算神經(jīng)功能改善率。神經(jīng)功能改善率在100%,痊愈;在91%～99%,基本痊愈;在46%～90%,顯著進(jìn)步:在18%～45%,進(jìn)步;在17%以內(nèi),無(wú)變化;評(píng)分增加,提示惡化。神經(jīng)功能改善率=(治療前總分—治療后總分)/治療前總分×100%?？傆行?(痊愈+基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,治療前后的對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例溶栓患者,溶栓后24 h的NIHSS評(píng)分及Barthel Index評(píng)分分別與溶栓前相比均有改善,P＜0.05;10 d后NIHSS評(píng)分及Barthel Index評(píng)分分別與溶栓前相比有進(jìn)一步改善,P＜0.01,見(jiàn)表1。10 d時(shí),19例溶栓患者中有16例癥狀好轉(zhuǎn),治愈率為15.8%,有效率為78.9%。發(fā)病3 h內(nèi)溶栓組與3～6 h溶栓組相比,前者溶栓痊愈率及有效率均高于后者,有效率兩者比較,P=0.071,見(jiàn)表2。19例患者無(wú)1例有顱腦、牙齦、皮膚、黏膜、消化道、泌尿道出血并發(fā)癥的出現(xiàn)。

表1 神經(jīng)功能缺損程度及日常生活指數(shù)評(píng)分比較

表2 溶栓開(kāi)始時(shí)間對(duì)臨床療效的影響

3 討論

腦梗死是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病,病死率及致殘率高,其病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成,壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡,但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán),可獲得部分血液供應(yīng),尚有大量可存活的神經(jīng)元,如果血流迅速恢復(fù)使腦代謝改善,損傷仍然可逆,神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。因此,急性腦梗死治療的目的是使閉塞動(dòng)脈恢復(fù)通暢,恢復(fù)受累腦組織血供,使梗死區(qū)的腦細(xì)胞壞死量降低至最低限度,半暗區(qū)腦細(xì)胞損傷最少[3]。而超早期溶栓治療是搶救缺血半暗帶的最佳選擇,且越早進(jìn)行溶栓搶救的缺血半暗帶越多。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥,但由于rt-PA價(jià)格昂貴,國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚不廣泛。尿激酶是國(guó)內(nèi)急性腦梗死溶栓治療使用較多的藥物。尿激酶是從健康人新鮮尿液中提取的堿性蛋白水解酶,可直接激活纖維蛋白溶解酶原,溶解纖維蛋白。尿激酶不僅可在血栓外發(fā)揮血栓表面纖溶作用,并可滲透入血栓內(nèi)激活纖溶酶原,起到血栓內(nèi)纖溶作用[4]。我國(guó)“九五”攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6 h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”結(jié)果顯示,尿激酶6 h內(nèi)溶栓有效且相對(duì)比較安全,且確定了尿激酶使用劑量為100萬(wàn)～150萬(wàn)IU,時(shí)間窗內(nèi)越早溶栓效果越佳;同時(shí)該課題中溶栓后非癥狀性腦出血發(fā)生率為4.65%,癥狀性腦出血發(fā)生率為3.91%[5]。

通過(guò)對(duì)我院2008—2009年行尿激酶靜脈溶栓的急性腦梗死患者治療前后的總結(jié)分析,證實(shí)了尿激酶在超早期急性腦梗死患者中的治療作用。因考慮到大劑量尿激酶使用可能導(dǎo)致腦出血風(fēng)險(xiǎn)的增加,故我們?cè)谂R床用藥過(guò)程中減少尿激酶劑量,用量在50～70萬(wàn)IU,但我們的研究結(jié)果提示使用小劑量的尿激酶靜脈溶栓同樣有效,同樣能夠減輕患者的神經(jīng)功能缺損程度,改善患者預(yù)后,且并發(fā)癥少,19例患者中無(wú)1例出現(xiàn)顱腦、牙齦、皮膚、黏膜、消化道、泌尿道等部位的出血,遠(yuǎn)低于此前的報(bào)道。此外,我們的研究亦提示越早溶栓效果越好。我們發(fā)現(xiàn)發(fā)病3 h以內(nèi)溶栓患者的療效好于在3～6 h發(fā)病溶栓的患者,前者的治愈率及有效率均高于后者,2組療效差異雖未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但P值為0.071,也提示有一定的傾向性,因我們的樣本量相對(duì)較小,不除外擴(kuò)大樣本量后差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能。在我們的病例中,3例患者病情惡化,后來(lái)均被證實(shí)為大面積腦梗死,這也證實(shí)了溶栓對(duì)大面積腦梗死效果不佳,支持溶栓適應(yīng)證中對(duì)部分前循環(huán)有效的觀點(diǎn)[1]。

總之,我們的研究證實(shí)在嚴(yán)格把握溶栓適應(yīng)證的前提下,小劑量尿激酶溶栓是安全有效的,且越早溶栓效果越好。考慮尿激酶靜脈溶栓給藥方便,創(chuàng)傷小,耗時(shí)短,費(fèi)用低,易于被患者接受,故值得在臨床進(jìn)行推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-152.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[3] HahnelS,Schellinger PD,Gutschalk A,et al Local in tra-arterial fibrinoly sis of th rom boemboli occu rring during neuroendovascular p rocedu res w ith recombinan t tissue plasm inogen activator[J].Stroke,2003,34(7):1 723-1 728.

[4] 李登星.尿激酶靜脈溶栓的早期血管再閉塞與血液凝血、纖溶性的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(11):51-53.

[5] 陳清棠.急性腦梗死靜脈溶栓治療[J].中風(fēng)與神經(jīng)病雜志,2001,18(5):259.

[6] 國(guó)家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作小組.急性腦梗死六小時(shí)以內(nèi)的靜脈溶栓治療[J].中華神經(jīng)科雜志,2002,35(4):210-213.